PENELITIAN

DEFISIENSI ZAT BESI DAN KEKURANGAN ENERGI KRONIK (KEK)

PADA IBU HAMIL DI KOTA PANGKALPINANG TAHUN 2022

NO RESPONDEN :

Tanggal Pengambilan Data : ………………………………………………………

Tempat Pengambilan Data : ……………………………………………………….

Ibu yang kami hormati, kami dari Program Studi Ilmu Kesehatan
Masyarakat Universitas Sriwijaya akan melakukan penelitian tentang “Defisiensi
Zat Besi Dan Kekurangan Energi Kronik (KEK) Pada Ibu Hamil Di Kota
Pangkalpinang Tahun 2022”. Oleh karena itu, pada kesempatan ini kami mohon
kesediaan Ibu untuk berkenan menjadi responden dalam penelitian kami, yang
mana jawaban dari Ibu akan bermanfaat pada penelitian ini.
Selama penelitian, kami selaku peneliti akan meminta kesediaan Ibu untuk
menjawab pertanyaan wawancara dan pengambilan sampel darah untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium. Kerahasiaan identitas dan keterangan subjek pada saat
pelaksanaan penelitian akan tetap terjaga. Seluruh data akan disimpan dengan
aman didalam komputer.Partisipasi Ibu bersifat sukarela tanpa paksaan.
Semua informasi yang kami terima akan kami simpan di Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya yang akan kami jamin
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

1|K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED ONSENT)

Saya telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan telah mengetahui maksud dan

tujuan penelitian tentang “Defisiensi Zat Besi Dan Kekurangan Energi Kronik

(KEK) Pada Ibu Hamil Di Kota Pangkalpinang Tahun 2022” yang dilaksanakan

oleh peneliti dari Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas

Sriwijaya. Saya memutuskan setuju jika saya ikut berpartisipasi pada penelitian

ini secara sukarela tanpa paksaan. Bila saya menginginkan, maka saya dapat

mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Pangkalpinang, Desember 2022

Responden Saksi

_______________________ _______________________
(Nama Jelas & TTD) (Nama Jelas & TTD)

I. KARAKTERISTIK

2|K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
 A. Data Ibu

1. Nama Ibu : ......................................................................

2. Usia Ibu : ............ tahun

3. Alamat : ……………………………………………..

4. Pendidikan Terakhir Ibu :

Tidak Sekolah/Tidak tamat SD

SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan Ibu

Pedagang

Buruh/tani

PNS

TNI /Polri

Pensiunan

Wiraswasta

IRT

Lainnya, sebutkan : ………………

6. Jumlah paritas:

a. Hamil = ……… kali

b. Melahirkan = ……… kali

c. Keguguran = ……… kali

7. Usia Kehamilan saat ini = ……………minggu

8. Jumlah anak = ……………orang

9. Jarak kelahiran sebelumnya = ……………tahun

10. Usia anak terkecil = ……………tahun

3|K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
 B. Data Suami

1. Nama Suami : ......................................................................

2. Usia : ............. tahun

3. Pendidikan Terakhir :

Tidak Sekolah/Tidak tamat SD

SD

SMP

SMA

Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan :

Pedagang Pensiunan

Buruh/tani Wiraswasta

PNS TNI/ Polri

Lainnya, Sebutkan ……………………

5. Pendapatan Keluarga dalam 1 bulan

(pendapatan suami ditambah dengan pendapatan ibu) :
Rp. ………………………………

II. HASIL PENGUKURAN

1) Tinggi Badan : ……………….cm

2) Berat Badan awal Kehamilan : ……………….kg
3) Berat Badan Saat ini : ……………….kg
4) LILA : ……………….cm
5) TFU : ……………….cm
6) Tekanan Darah : ……………….mmHg

4|K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
 7) Pemeriksaan Kehamilan : ……………….kali
8) Pemeriksaan USG : ……………….kali

III. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1) Hemoglobin : ……………….
2) Fe Serum : ……………….
3) Protein Total : ……………….
4) Albumin : ……………….

IV. KUESIONER DEFISIENSI ZAT BESI

A. Pengetahuan

Petunjuk Pengisian :

5|K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
  Baca dan pahamilah setiap pertanyaan berikut, kemudian jawablah sesuai
dengan pemahaman anda
 Berikan tanda centang ( ) pada kolom pilihan jawaban yang tersedia
NO Pertanyaan Pilihan Jawaban Koding*
1 Tablet tambah darah adalah tablet yang Benar Salah Tidak Tahu
mengandung zat besi
2 Tablet tambah darah bermanfaat untuk Benar Salah Tidak Tahu
menambah nafsu makan
3 Tablet tambah darah di konsumsi 2 tablet per Benar Salah Tidak Tahu
hari
4 Jumlah tablet tambah darah yang harus di Benar Salah Tidak Tahu
konsumsi ibu selama hamil adalah 90 tablet
5 Konsumsi tablet tambah darah dapat Benar Salah Tidak Tahu
mencegah terjadi anemia
6 Tablet tambah darah sebaiknya di minum Benar Salah Tidak Tahu
pada malam hari sebelum tidur
7 Tablet tambah darah sebaiknya di minum Benar Salah Tidak Tahu
bersama dengan air Jeruk
8 Tablet tambah darah sebaiknya dikonsumsi Benar Salah Tidak Tahu
hanya pada saat ibu merasa pusing dan tidak
enak badan
9 Salah satu efek samping dari mengkonsumsi Benar Salah Tidak Tahu
tablet tambah darah adalah rasa mual
10 Konsumsi tablet tambah darah dapat Benar Salah Tidak Tahu
menyebabkan darah tinggi

B. Sikap
Petunjuk Pengisian :

6|K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
  Baca dan pahamilah setiap pertanyaan berikut, kemudian jawablah sesuai
dengan pemahaman anda
 Berikan tanda centang ( ) pada kolom pilihan jawaban yang tersedia
NO Pertanyaan Pilihan Jawaban Koding*
1 Saya harus mengkonsumsi tablet tambah darah
setiap hari selama kehamilan
Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
2 Saya membutuhkan tablet tambah darah sebanyak
90 tablet selama kehamilan
Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
3 Saya mengkonsumsi tablet tambah darah karena
takut ditanya oleh bidan/ dokter
Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
4 Saya mengkonsumsi tablet tambah darah agar
tidak anemia
Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju

5 Saya mengkonsumsi tablet tambah darah

bersamaan dengan minum teh
Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
6 Saya mengkonsumsi tablet tambah darah agar
tidak darah tinggi
Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
7 Tubuh saya akan merasa letih dan lesu jika
mengkonsumsi tablet tambah darah
Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
8 Jika saya mengalami anemia maka dapat
memberikan berpengaruh pada diri saya
Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
9 Saya mengkonsumsi daging maka dapat
menggantikan tablet tambah darah
Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
10 Jika saya anemia maka tidak akan mempengaruhi
pertumbuhan janin
Sangat Setuju Tidak Sangat
Setuju Setuju Tidak

7|K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
 Setuju

C. Tindakan
Petunjuk Pengisian :
 Baca dan pahamilah setiap pertanyaan berikut, kemudian jawablah sesuai
dengan pemahaman anda
 Berikan tanda centang ( ) pada kolom pilihan jawaban yang tersedia

NO Pertanyaan Pilihan Jawaban Koding*

1 Saya mengkonsumsi tablet tambah darah
setiap hari
Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah
2 Saya mengkonsumsi tablet tambah darah
dengan air putih
Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah
3 Saya mengkonsumsi tablet tambah darah
pada malam hari
Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah
4 Saya mengkonsumsi tablet tambah darah
dengan teh
Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah
5 Saya menghabiskan tablet tambah darah
yang diberikan bidan/ dokter
Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah
6 Saya rajin memeriksakan kehamilan

Selalu Sering Kadang- Tidak

Kadang Pernah
7 Apabila saya sedang pusing, saya
mengkonsumsi tablet tambah darah
Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah
8 Saya merasa mual setelah mengkonsumsi
tablet tambah darah
Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah
9 Saya mengkonsumsi tablet tambah darah
dengan susu
Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah
10 Saya rutin memeriksakan Kadar Hemoglobin
(Hb) selama hamil
Selalu Sering Kadang- Tidak
Kadang Pernah

8|K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
 V. KUESIONER PROTEIN TOTAL

A. Pengetahuan

Petunjuk pengisian kuisioner :

 Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan/pernyataan dalam kuesioner ini.

 Pilihlah jawaban yang sesuai menurut anda dengan cara memberi tanda silang (X) pada huruf a,b,c dan d yang tersedia

dibawah ini.

1. Berikut ini pernyataan yang benar tentang kebutuhan konsumsi protein pada ibu hamil berikut adalah

a. Kebutuhan protein wanita hamil sama dengan wanita yang tidak hamil

b. Kebutuhan protein wanita hamil lebih kecil daripada wanita yang tidak hamil

c. Kebutuhan protein wanita hamil lebih besar daripada wanita yang tidak hamil

d. Kebutuhan protein wanita hamil tidak dibutuhkan

2. Salah satu manfaat mengonsumsi pangan mengandung protein selama kehamilan adalah

a. Bayi yang dilahirkan tidak BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)

b. Bayi yang dilahirkan tidak besar (> 4000 gram)

c. Ibu hamil mengalami KEK (Kekurangan energi kronis)

d. Ibu hamil mengalami obesitas (kegemukan)

3. Berikut ini pernyataan yang benar tentang konsumsi makanan yang mengandung protein adalah

a. Ibu hamil mengonsumsi susu dan kacang-kacangan dapat membuat janin alergi

b. Ibu hamil mengonsumsi daging membuat bayi kotor penuh lemak ketika dilahirkan

c. Ibu hamil mengonsumsi cumi dan udang membuat bayi tidak cerdas

d. Ibu hamil mengonsumsi susu dan telur membuat janin sehat

4. Konsumsi pangan sumber protein pada ibu hamil sebaiknya

a. Protein hewani cukup 1 porsi setiap hari

b. Protein nabati cukup 1 porsi setiap hari

c. Protein hewani dan nabati 2-4 porsi setiap hari

9|K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
 d. Protein hewani atau nabati 2-4 porsi setiap hari

5. Sumber makanan dibawah yang dapat dikatagorikan sebagai zat pembangun adalah

a. Roti, nasi, dan mie

b. Singkong, bihun, dan jagung

c. Sayur, buah dan rumput laut

d. Telur, daging dan ikan

6. Tahu dan tempe adalah contoh makanan yang mengandung..

a. Protein nabati

b. Protein hewani

c. Karbohidrat

d. Lemak

7. Apakah makanan yang mengandung protein baik untuk kesehatan ibu hamil ?

a. Baik, jika dikonsumsi tidak lebih dari 1 kali sehari

b. Baik, jika dikonsumsi 3 kali sehari

c. Baik, hanya untuk ibu hamil mengalami kurang gizi

d. Tidak baik

8. Apakah dampak dari mengkonsumsi makanan tinggi protein pada kehamilan?

a. Dapat menyebabkan penyakit seperti diabetes melitus, hipertensi, kanker, stroke dan kolestrol tinggi

b. Dapat memicu faktor kegemukan

c. Dapat terhindar dari malnutrisi

d. Dapat merangsang kontraksi Rahim

9. Bagaimana cara menyeduh susu yang benar ?

a. Menuangkan air hangat kuku < 70 derajat Celcius kedalam susu

b. Menuangkan air mendidih kedalam susu

c. Menuangkan air panas bersuhu 100 derajat Celcius kedalam susu

d. Menuangkan air es kedalam susu

10 | K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
 10. Makanan berikut ini yang mengandung tinggi protein adalah
a. Mie instan dan teh

b. Kentang goreng dan kopi

c. Telur dan susu

d. Makanan dan minuman kemasan

B. Kuisioner Sikap Ibu Hamil

 Petunjuk : Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban yang anda pilih

Keterangan :

SS = Sangat Setuju

S = Setuju

TS = Tidak Setuju

STS = Sangat Tidak Setuju

NO Pernyataan SS S TS STS Koding

(diisi peneliti)
(1) (2) (3) (4)

1 Setiap hari ibu hamil harus makan makanan yang mengandung protein

2 Kebutuhan protein pada wanita tidak hamil sama dengan wanita yang

sedang hamil

3 Jika mengkonsumsi makanan mengandung protein setiap hari dapat

menyebabkan obesitas (Kegemukan)

4 Makanan yang mengandung protein nabati dan hewani dianjurkan bagi

ibu hamil agar ibu dan janin sehat

5 Jika mengkonsumsi makanan yang mengandung protein hewani sebaiknya

dalam porsi kecil

6 Setiap ibu hamil tidak perlu minum susu setiap hari

7 KEK (Kekurangan energi kronis) pada ibu hamil disebabkan tidak men-

gonsumsi makanan mengandung protein dalam waktu yang lama

8 Konsumsi makanan sumber protein sebaiknya harus dimasak sampai

11 | K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
 mendidih terlebih dahulu

9 Konsumsi ikan ketika hamil dihentikan agar janin yang dikandung tumbuh

sehat

10 Ibu hamil KEK (Kekurangan energi kronis) dapat mengonsumsi PMT

(Pemberian Makanan Tambahan) yang didapat dari Puskesmas berupa

biskuit bersama keluarga

C. Kuisioner Tindakan Ibu Hamil

FREKUENSI KONSUMSI PANGAN SUMBER PROTEIN

 Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban yang anda pilih

No Sumber Protein Berapa kali anda mengkonsumsi pangan sumber protein dalam satu minggu terakhir ?

Sering Jarang / tidak pernah

1 x / hr 4-6 x / mgg < 1-3 x /mgg Tidak pernah

1 Daging sapi

2 Daging ayam

3 Daging kambing

4 Telur

5 Ayam

6 Ikan segar

7 Tempe/tahu

8 Kacang-kacangan

VI. FOOD RECALL

RECALL 24 HOURS

12 | K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K
 1. Hari wawancara: 2. Kondisi saat wawancara:

1) Senin-Jumat 1) Biasa 4) Puasa

2) Sabtu-Minggu 2) Hajatan 5) Sakit

3) Hari raya 6) Diet

3. Ibu, saya akan menanyakan apa saja makanan dan minuman yang dikonsumsi oleh ibu kemarin mulai dari bangun pagi sampai tidur malam.

Waktu Makan Menu Bahan Makanan Ukuran Rumah Tangga Berat (Gram)

4. Apakah mengkonsumsi suplemen?

(a) Ya (b)Tidak

Jika Ya, apa mereknya?.....................................

Frekuensi mengonsumsi? …. Kali/sehari semalam (24 jyl)

13 | K u e s i o n e r P e n e l i t i a n D e f i s i e n s i Z a t B e s i & K E K I b u H a m i l P G K