OLEH :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TAHUN AKADEMIK :
1
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA
I. DATA UMUM
A. Demografi
a. Kabupaten/Kota :
b. Kecamatan :
c. Desa/Kelurahan :
d. Dusun :
e. RT/RW :
f. Alamat Rumah :
b. Sarana Transportasi :
Mobil Perahu
Sepeda Motor Sampan
Sepeda
Kendaraan umum
Lainnya ......................
c. Sarana Komunikasi :
Jaringan Telepon Kabel Televisi
Telepon Selular Internet
Surat Kabar Radio
Lainnya ....................................
d. Fasilitas Pendidikan :
SD SLTA & Sederajat
SLTP & sederajat Perguruan Tinggi
Lainnya ....................................
e. Tempat Peribadatan :
Mesjid Pura
Gereja Vihara
Lainnya .....................................
f. Fasilitas Perdagangan
Warung Pasar
Toko Lainnya ....................................
2
C. Biografi Kepala Keluarga
1. Nama : ……………………………………………………..
2. Umur : ……………………………………………………..
3. Agama : ……………………………………………………..
4. Pekerjaan : ……………………………………………………..
5. Pendidikan : ……………………………………………………..
6. Suku/Bangsa : ……………………………………………………..
D. Anggota Keluarga :
E. Genogram
Masalah
Masalah Kesehatan Yang
Kesehatan TEMPAT Keterangan
NO. NAMA UMUR Sedang Dialami
Yang Sering BEROBAT Pengobatan
(Diagnosis Medis)
Dialami
1
2
3
4
5
TUA
LI B T SPA- Status Fe TEMPAT
NO NAMA UMUR HPHT G P A H KEHA-
SING
LA B B MILAN TT PEMERIKSAAN
1…………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………….
4
KN KN KN
Ekslusif Tdk Tdk 1 2 3
CATATAN :
1. Makanan/Minuman selain ASI yg diberikan ...................................
2. Alasan tidak menyusui
a…………………………………………………………………………
b……………………………………………………………………….
E. DATA BAYI/BALITA
STAT
ASI
US
EKSKL IMUNISASI
GIZI
USIF Riwayat
Kelahiran
BB Pentavalent Polio C Pen Ca Vit
No Nama L/P Tgl Lhr tav mp KMS ( tempat dan
/PB a A
H B ale ak Penolong)
N/ Y TD m
B C n bos
K/B A K 1 2 3 1 2 3 4 p bos ter
0 G
a ter
k
5
c. Pola Makan Keluarga
1. Kebiasaan Makan
No Kebiasaan Makan
Frekuensi makan
1 a. 3 kali
b. Kurang 3 kali
Menu yang biasa dikonsumsi
a. Nasi, lauk, sayur, buah,susu
b. Nasi, lauk, sayur, buah
2
c. Nasi, lauk, sayur, susu
d. Nasi, lauk, sayur
e. Nasi, lauk
Orang yang menentukan menu
3 a. Ibu
b. Selain ibu (anak)
Pertimbangan utama memilih menu
a. Uang
4 b. Ketersediaan di warung/pasar
c. Gizi
d. Selera
Orang yang diprioritaskan dalam makan
a. Tidak ada
b. Bayi dan balita
5 c. Ibu
d. Ayah
e. Anak sekolah
f. Balita dan anak sekolah
Kebiasaan keluarga mencuci tangan sebelum makan
6 a. Ya
b. Tidak
Konsumsi
No Pertanyaan Tidak
Selalu Jarang
Pernah
Nasi, roti, mie, biskuit atau makanan lain yang terbuat dari padi-padian,
1
jagung, gandum
2 Kentang, singkong (dll.yang terbuat dari akar atau umbi)
3 Sayur-sayuran
4 Buah-buahan
5 Daging, dll. bagian dari daging
6 Telur
7 Ikan segar, ikan asin, kerang atau seafood lainnya.
8 Buncis, kacang panjang atau polong-polongan lain.
9 Keju, Yogurt, susu atau priduk susu
10 Minyak goreng, lemak atau mentega
11 Gula atau madu
12 Jenis makanan lain seperti bumbu/ rempah, kopi teh, dll
6
e. IMT :
f. Haid: ( jika perempuan)
- Usia menarce ….. tahun
- Siklus ….. hari
- Dismenorrhea (ya / tidak)
Jika ya, cara mengatasinya ……
g. IMT ( BB/TB2 dalam M2 ) :
h. Hb :
i. Golongan darah : A / B / AB / O
j. Pengetahuan tentang kespro : Pernah / Tidak Pernah
Bila pernah, sumber dari…………………………..
k. Pola makan
Makan : ........... x sehari
Minum : ........... x sehari
Jenis Makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
......................................................................................
......................................................................................
I. POLA KEBIASAAN KESEHATAN DALAM KELUARGA
a. Aktivitas fisik/olahraga:
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Merokok/alkohol/napza:
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
J. LANSIA ( > 45 Tahun )
a. Penyakit yang diderita :
b. Kegiatan/aktifitas fisik/olah raga : ada / tidak ada jika ada,………………
c. Pemeriksaan kesehatan : rutin (secara perodik ) / tidak rutin
d. Tempat pemeriksaan kesehatan
Puskesmas Posyandu lansia
Bidan Polindes/ Poskesdes
Dokter RS Swasta
RB Puskesmas Pembantu
Lainnya ....................................
e. Pola makan :
f. Pola Istirahat :
K. JAMINAN KESEHATAN
CATATAN :
1…………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………….
L. SANITASI LINGKUNGAN
1. PERUMAHAN
a. Status Rumah
Milik Pribadi Kontrak
7
Sewa Bulanan Lainnya ....................................
b. Jenis Bangunan
Permanen Kayu
Semi Permanen Lainnya ....................................
c. Atap Rumah
Genteng Asbes
Seng Lainnya ....................................
Ijuk
d. Lantai
Semen Kayu
Keramik Tanah
Lainnya ....................................
e. Ventilasi/Jendela
Ada, yaitu Tidak ada
< 10% luas lantai
> 10% luas lantai
g. Penerangan
Listrik Lampu Teplok
Petromak Lainnya ....................................
4. LINGKUNGAN RUMAH
a. Keadaan Tanah
Kering Lembab / Rawa-rawa
Lainnya ....................................
…………………………….
Mahasiswa
(……………………)