RM.

RJ 6b

KARTU ANAK
NAMA ANAK :... .........................................L / P
TANGGAL LAHIR :... ......................................... BERAT LAHIR :.......................................gr
NAMA AYAH/ IBU :... ......................................... PEKERJAAN AYAH/ IBU :................../.....................
UMUR AYAH/ IBU :... ......................................... PENDIDIKAN AYAH/ IBU :.................../....................
ALAMAT :... .........................................

I. PELAYANAN IMUNISASI BAYI II. PELAYANAN VIT. A DOSIS TINGGI SUPLEMENT)

JenisImunisasi Tanggal Diberikan Tanggal Pelayanan
BCG Ke 1 : Tgl Ke 5 : Tgl
DPT Ke 2 : Tgl Ke 6 : Tgl
Polio Ke 3 : Tgl Ke 7 : Tgl
Campak Ke 4 : Tgl Ke 8 : Tgl
Hepatitis B

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Perkembangan Hasil Pemeriksaan pada Umur
a. Motorik Dasar
b. Motorik Halus
c. Gangguan Bicara
d. Gangguan Sosialisasi &
Kemandirian
e. Pendengaran
f. Penglihatan
Catatan disimpulkan : Normal / Tidak Normal

IV. HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

Berat Pertumbuhan
Badan / Gigi / Diagnosa Pengobatan /
Tanggal Umur Keluhan Paraf
Status Makanan (ICD X) Tindakan / Rujukan
Gizi Anak
1 2 3 4 5 6 7 8
 Berat Pertumbuhan
Badan / Gigi / Diagnosa Pengobatan / Tindakan
Tanggal Umur Keluhan Paraf
Status Makanan (ICD X) / Rujukan
Gizi Anak
1 2 3 4 5 6 7 8