PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA (KB)

NOMOR Seri Kartu : Pj. Ruangan :

Tanggal/Pukul pengkajian :

Mahasiswa : Sumber Informasi tempat pelayanan

NIM : Teman Orang tua/keluarga
Pembimbing : Nakes : ….. Sendiri

A BIODATA
Nama klien/Ibu : Nama suami :
1.
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp/HP :- No. Telp/HP : -

Jumlah anak hidup : umur anak kecil

Perempuan Laki-laki Tahun Bulan
2
3 Status Peserta KB Cara KB terakhir : -

1. Baru pertama kali

2. Pernah pakai alat KB (pasca persalinan / AB)
3. Ganti Cara

B Penapisan

Anamnese :
1. Haid terakhir : 2. Siklus : teratur
Tanggal Bulan Tahun
3. Hamil/diduga hamill : Ya Tidak 4. Jumlah
5. Menyusui : ya Tidak
6. Riwayat Penyakit sebelumnya : Ya Tdk
 Sakit Kuning :
 Perdarahan pervaginam yang tidak Sik :
Diketahui sebabnya lus
:Sik
 Keputihan yang lama :
lus
 Tumor :
ter
 Payudara : atu
 Uterus rter :
 Ovarium atu :
r
 PEMERIKSAAN :
1. Keadaan Umum : 2. Berat Badan : Kg
3. Tekanan Darah : 4. Conjunctiva : merah muda

5. Pemeriksaan dalam (untuk pasangan IUD/MOW)

Ya Tdk
 Tanda-tanda radang
 Tumor/keganasan
6. Pemeriksaan tambahan (Khusus untuk calon MOP dan MOW)
Ya Tdk
 Tanda-tanda diabetes
 Kelainan pembekuan darah
 Orchitis /Epidedimitis
 Tumor/ Keganasan
7. Alat kontrasepsi yang direkomendasikan :

C Metode dan cara kontrasepsi yang dipilih :

1. IUD 2. MOP 3. MOW 4. Implant 5. Suntikan 6. Pil 7. Kondom
Tanggal Pelayanan :

Pembimbing Lahan Jambi, 202

Mahasiswa

( ) ( )

Dosen Pembimbing

( )
PERENCANAAN
 NAMA
TGL/ DIAGNOSA/ &
PERENCANAAN RASIONALISASI
Pkl. MASALAH PARAF
 CATATAN PELAKSANAAN
NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : TANGGAL : KELAS :

Diagnosis/masalah

TANGGAL / CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

Pkl. PARAF
 EVALUASI
NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : TANGGAL : KELAS :

Diagnosis/masalah

TANGGAL / EVALUASI NAMA &

Pkl. PARAF