YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN (YKWK)

POLITEKNIK KESEHATAN MAJAPAHIT

Program Studi : D-3 Keperawatan D-3 Kebidanan D-3 Elektromedik
Alamat : JL. Raya Gayaman Km.2 Tlp (0321)331736, 334122 Fax. (0321)329915
MOJOKERTO 61363

FORMULIR PEMERIKSAAN KEHAMILAN (ANC)

1. DATA SUBYEKTIF
Anamnesa tanggal : Jam :
Oleh : Tempat Praktek :
No. Register :

1.1 Identitas
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Bangsa/ Suku : Bangsa/ Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status Kawin : Status Kawin :
Alamat : Alamat :

1.2 Keluhan Utama

1.3 Riwayat Menstruasi

Menarche : Disminore :
Siklus : Flour Albuse :
Lama : HPHT :
Warna : TP :
Bau :

1.4 Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan nifas yang lain

Kehamilan Persalinan Nifas KB

No Suami Jenis Hidup/
UK Penyulit Penol L/P BBL Penyulit Penyulit Menetek Metode Penyulit
ke Pers Mati

1.5 Riwayat Kehamilan ini / ANC /TT

1.6 Riwayat Kesehatan Keluarga
1.6.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita

1.6.2 Riwayat penyakit keluarga / keturunan

1.6.3 Perilaku kesehatan

1.7 Riwayat Psikologis

1.8 Riwayat Latar Belakang Sosial Budaya

1.9 Pola kehidupan sehari – hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum hamil
Makan :
Minum :

Selama hamil
Makan :
Minum :

b. Pola eliminasi
Sebelum hamil
BAB :
BAK :

Selama hamil
BAB :
BAK :

c. Pola aktivitas
Sebelum hamil :

Selama hamil :

d. Pola istirahat tidur

Sebelum hamil
Siang :
Malam :
 Selama hamil
Siang :
Malam :

e. Pola Perawatan diri

Sebelum hamil
Mandi : Ganti baju :
Gosok gigi : Keramas :

Selama hamil
Mandi : Ganti Baju :
Gosok Gigi : Keramas :

2. DATA OBYEKTIF

2.1 Pemeriksaan Umum

2.1.1 Kesadaran :
2.1.2 Keadaan Umum :
2.1.3 Tinggi Badan :
2.1.4 Berat Badan :
Sebelum hamil : kg
Selama hamil : kg
2.1.5 Postur Tubuh :
2.1.6 Tanda – tanda Vital
Tensi : mmHg Nadi : x /menit
Suhu : ºC RR : x /menit

2.2 Pemeriksaan Obstetrik

2.2.1 Ukuran panggul luar

Distantia Spinarum : cm Distantia Cristarum :
cm
Bodeloque : cm Lingkar Panggul :
cm

2.3 Pemeriksaan Kehamilan

2.3.1 Inspeksi

Rambut :

Muka :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :
 Dada :

Abdomen :

Vulva :

Ekstremitas atas dan bawah :

2.3.2 Palpasi

TFU :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

LeopoldIV :

2.3.3 Auskultasi :

2.3.4 Perkusi :

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Darah : HB :
2.4.2 Urine : Albumin :
Reduksi :

3. DIAGNOSA KEHAMILAN

4. PLANNING

Mengetahui,

Mahasiswa Akbid Pembimbing Ruangan

Poltekkes Majapahit Mojokerto

SALIMATUN NURMITA SARI

NIM. 10002232