W
No.RM : 845671
Tanggal : 17 Juni 2018
Tempat : RSUP Dr.Wahidin Sudihusodo Makassar
I. DATA UMUM
A. Identitas Klien
Nama : An. W Umur : 16 Tahun
Tempat tgl lahir : Makassar, 25 April 2002 Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Suku : Makassar
Keperawatan Anak 1
3. Identitas Saudara Kandung
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1. Sakinah 9 Tahun Saudara Kandung Sehat
2. Muh. Arif 6 Tahun Saudara Kandung Sehat
Keperawatan Anak 2
4. Cara untuk memudahkan persalinan :-
5. Komplikasi waktu lahir :-
C. Post natal
1. Kondisi bayi :-
2. Apakah anak mengalami :-
(Untuk semua Usia)
1. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
2. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
3. Pernah :
Dioperasi : Tidak pernah
Dirawat di RS : Tidak pernah
4. Allergi :
Makanan : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Zat/subtansi : Tidak ada
Kimia : Tidak ada
Textile : Tidak ada
5. Konsumsi obat-obatan bebas : Tidak
6. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Kurang baik
G1: X ? ? ?
G2:
40 35 33 30 39
34 30 28
38 36
G3:
16 9 6
Keperawatan Anak 3
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
Identifikasi :
Generasi I : Kakek pasien sudah meninggal dan tidak tidak di ketahui
penyebabnya.
Generasi II : Orang tua pasien masih hidup dan tidak ada riwayat penyakit
yang sama pada pasien.
Generasi III : Pasien anak pertama dari 3 bersaudara sedang di rawat di
RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan diagnosa
Paraparese.
Keperawatan Anak 4
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : Tidak di ketahui
2. Duduk :8 Bulan
3. Merangkak : Tidak di ketahui
4. Berdiri :1 Tahun
5. Berjalan :1 Tahun Lebih
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : Tidak di ketahui
7. Bicara pertama kali : 10 Bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : 6 Tahun
Keperawatan Anak 5
C. Rumah dekat dengan : Rumah warga
D. Rumah ada tangga : Ada
E. Hubungan antar anggota keluarga : Anak & saudara kandung
F. Pengasuh anak : Tidak ada
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air Mineral Air mineral
2. Frekuensi minum 5-6 kali/Hari 5-7 kali/hari
3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Keperawatan Anak 6
XI. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Tidak menentu Tidak menentu
- Malam 8 jam Tidak menentu
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan tidur
Keperawatan Anak 7
3. Ekspresi wajah : Tenang
4. Kebersihan secara umum : Bersih
5. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 120/90 mmHg
b. Denyut nadi : 82 x / menit
c. Suhu : 37 o C
d. Pernapasan : 24 x/ menit
B. Antopometri
1. Tinggi badan : 43 cm
2. Lingkar kepala :-
3. Lingkar dada :-
4. Lingkar perut :-
5. Lingkar Lengan Atas :-
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Normal
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Tekstur rambut : Halus
2. Muka
Inspeksi
a. Simetris : Simeetris
b. Bentuk wajah : Oval
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah : Tenang
Palpasi
Keperawatan Anak 8
Nyeri tekan / : Tidak ada
3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Tidak ada edema
Tidak ada radang
b. Sclera : Tidak icteri
c. Conjungtiva : Tidak anemis
d. Pupil :
1) Isokor
2) Tidak Myosis / midriasis
3) Refleks pupil terhadap cahaya : Normal
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Penglihatan :-
Palpasi
Tekanan bola mata :-
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris
b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum : Putih keruh
d. Secret / cairan : Ada
5. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Keperawatan Anak 9
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak
6. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
Keadaan gigi : Tidak ada masalah
b. Gusi : Merah
c. Lidah
Kotor / tidak : Bersih
d. Bibir
1) Cianosis / pucat / tidak : Tidak pucat
2) Basah / kering / pecah : Kering
3) Mulut berbau / tidak : Tidak
7. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Putih
b. Nyeri tekan : Tidak ada :
8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada
c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
9. Thorax dan pernapasan
Inspeksi
a. Bentuk dada : Simetris
b. Irama pernafasan : Normal
c. Pengembangan di waktu bernapas : Tidak ada
d. Tipe pernapasan :
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri : Tidak ada
Keperawatan Anak 10
Auskultasi
Suara tambahan : Rochi
10. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Normal
Perkusi : Normal
Pembesaran jantung : Tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : Normal
b. BJ II : Normal
c. BJ III : Normal
d. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak
b. Ada luka : Tidak ada
Palpasi
a. Hepar : Normal
b. Lien : Normal
c. Nyeri tekan : Tidak ada
Auskultasi
Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani : Normal
b. Redup : Normal
12. Genitalia dan Anus : Normal
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
1) Pergerakan kanan / kiri :-
2) Pergerakan abnormal :-
3) Kekuatan otot kanan / kiri :-
Keperawatan Anak 11
4) Tonus otot kanan / kiri :-
5) Koordinasi gerak :-
b. Refleks
1) Biceps kanan / kiri :-
2) Triceps kanan / kiri :-
c. Sensori
1) Nyeri : Tidak ada
2) Rangsang suhu :-
Ekstremitas bawah
a. Motorik
1) Kekuatan
5 5
4 4
a. Sensori
1) Nyeri : Tidak ada
2) Rangsang suhu :-
3) Rasa raba :-
14. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Normal
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Pupil bulat isokor diameter 2,5
mm/ 2,5 mm, Refleks cahaya positif
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) :
Pergerakan bola mata ke segala arah
d. Nervus V (Trigeminus) : Tidak di kaji
e. Nervus VII (Facialis) : Parese facialis tidak ada
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Normal
Keseimbangan : Sulit di nilai
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) : Refleks menelan
ada
Keperawatan Anak 12
h. Nervus XI (Assesorius) : Tidak di kaji
i. Nervus XII (Hypoglossus) : Deviasi lidah tidak ada
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Negative
b. Kernig Sign : Positive
c. Refleks Brudzinski : Positive
d. Refleks Lasegu : Positive
15. Kulit/integumen
a. Textur : Halus
b. Kelembapan : Lembab
c. Lesi : Tidak ada
d. Perubahan warna : Tidak ada
e. Krepitasi :
f. Sensasi, mobilitas : Normal
g. Turgor : Elastis
h. Edema : Tidak ada
16. Kuku
a. Warna : Merah muda
b. Ketebalan : Sedang
c. Kebersihan : Bersih
Keperawatan Anak 13
XIV. TEST DIAGNOSTIK
A. Laboratorium
Nama : An. W RM : 845671
Diagnosa : Paraparese Tgl. Hasil : 16 Juni 2018
Keperawatan Anak 14
Nama : An. W RM : 845671
Diagnosa : Paraparese Tgl. Hasil : 17 Juni 2018
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 137 140 mg/dl
Elektolit
Natrium 145 136 – 145 mmol/l
Kalium 1,7 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 105 97 - 111 mmol/l
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 127 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 24 10 – 50 mg/dL
Kreatinin 0,58 L(< 1,3); P(< 1,1) mg/dL
Fungsi hati
SGOT 467 < 38 U/L
SGPT 151 < 41 U/L
Albumin 3,6 3,5 – 5,0 gr/dl
Elektolit
Natrium 145 136 – 145 mmol/l
Kalium 1,7 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 105 97 - 111 mmol/l
Keperawatan Anak 15
XV. TERAPI SAAT INI
a. Cairan
No Nama obat Rute
1. KA – EN 3B 32 Tetes/menit
b. Obat-obatan
No Nama obat Dosis Rute
1. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam Intravena
2. KCC 7,4 % 35 cc dalam Dextrose Intravena
5 % 180 cc/jam
3. Urdafalk 250 mg/8 jam Oral
Keperawatan Anak 16
KLASIFIKASI DATA
Keperawatan Anak 17
ANALISA DATA
Data Masalah
DS :
a. Pasien mengatakan ada lendir di
tenggorokkannya
b. Pasien mengatakan batuk
DO :
a. Ada lendir Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b. Terdapat suara napas tambahan yaitu
ronchi pada kedua lapang paru
c. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
d. Pernafasan : 28 x/menit, irama irreguler.
e. Denyut nadi : 102 x / menit
f. Suhu : 37,0 o C
DS :
a. Pasien mengatakan susah menggerakkan
kakiknya
b. Pasien mengatakan di bantu pada saat
berjalan
DO :
a. Kedua kaki pasien sesah di gerakkan Hambatan Mobilitas Fisik
b. Pasien di bantu saat berjalan
c. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Kalium : 1,7 mmol/l
d. Kekuatan otot
5 5
Keperawatan Anak 18
4 4
Faktor Resiko :
1) Terpasang Infus
2) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Risiko infeksi
WBC : 32,92 10^3/uL
Keperawatan Anak 19
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN
Keperawatan Anak 20
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen jalan napas
berhubungan dengan adanya lendir pada jam, pasien akan : Aktivitas Keperawatan:
jalan napas a. Menunjukkan status respirasi : ventilasi , yang 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
DS : dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (4-5: chin lift atau jaw thrust bila perlu
a. Pasien mengatakan ada lendir di sebagian besar adekuat, sepenuhnya adekuat). 2. Posisikan pasien untuk
tenggorokkannya b. Menunjukkan status pernapasan : kepatenan memaksimalkan ventilasi
b. Pasien mengatakan batuk jalan napas, yang dibuktikan dengan indicator 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sebagai berikut: (4-5 = Sebagian besar adekuat – 4. Keluarkan secret dengan batuk atau
DO : sepenuhnya adekuat) suction
a. Ada lendir Kriteria Hasil:
b. Terdapat suara napas tambahan yaitu a. Bayi menunjukkan tangisan keras, suara nafas yang
ronchi pada kedua lapang paru bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu tidak ada
c. Tekanan Darah : 110/70 mmHg penumpukan cairan dimulut)
d. Pernafasan : 28 x/menit, irama b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas
irreguler. spontan, frekuensi pernafasan dalam rentang
e. Denyut nadi : 102 x / menit normal: 40-60 x/I , tidak ada suara nafas abnormal)
f. Suhu : 37,0 o C
Keperawatan Anak 21
2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan Domain 1 : fungsi kesehatan Domain 1 : fisiologis dasar
dengan pembatasan pergerakan, di Kelas c : mobilitas Kelas a : manajemen aktivitas dan
buktikan dengan : Tujuan : 0210 kemampuan berpindah latihan
DS : Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 2x24 Intervensi :
a. Pasien mengatakan susah jam diharapkan 0210 kemampuan berpindah Dengan 0200 Peningkatan latihan halaman 338
menggerakkan kakiknya indikator hasil : 1. Gali hambatan untuk meakukan
b. Pasien mengatakan di bantu pada saat a. 021009 berpindah dari satu permukaan ke latihan berpindah
berjalan permukaan lain sambil berbaring 2. Lakukan latihan bersama individu
b. 021001 berpindah dari tempat tidur kekursi jika diperlukan
DO : c. 021007 berpindah dari kursi roda 3. Dukung ungkapan perasaan
a. Kedua kaki pasien sesah di gerakkan Kriteria hasil : mengenai latihan atau kebutuhan
b. Pasien di bantu saat berjalan a. Melatih keseimbangan untuk melakukan latihan
c. Hasil Pemeriksaan Laboratorium b. Melatih berjalan secara mandiri 4. Libatkan keluarga/orang yang
Kalium : 1,7 mmol/l memberi perawatan dalam
merencanakan dan meningkatkan
program latihan
5. Monitor respon individu terhadap
program latihan
Keperawatan Anak 22
3. Risiko infeksi dengan faktor resiko Outcomes : Kontrol Infeksi (65400)
prosedur invasive Kontrol Risiko (1902) 1. Besihikan lingkungan dengan baik
Faktor Resiko : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 setelah digunakan untuk setiap
1) Terpasang Infus jam diharapkan Klien : pasien
2) Hasil Pemeriksaan Laboratorium 1. 190220 Mengidentifikasi factor 2. Ganti peralatan perawatan per
WBC : 32,92 10^3/uL risiko pasien sesuai protocol institusi
2. 190202 Memonitor faktor risiko di 3. Batasi jumlah pengunjung
Lingkungan
3. 190207 Menjalankan strategi kontrol
risiko yang sudah diterapkan
Keperawatan Anak 23
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Keperawatan Anak 24
ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Hambatan Senin, Domain 1 : fisiologis dasar Senin, 18 Juni2018
mobilitas fisik 18 Juni Kelas a : manajemen aktivitas dan latihan Jam 20.00
berhubungan 2018 Intervensi : S:
dengan 0200 Peningkatan latihan halaman 338 - Klien mengatakan belum bisa beraktivitas
pembatasan 16.10 1. Menggali hambatan untuk melakukan secara mandiri
pergerakan latihan berpindah O:
Hasil : Pasien mengeluh tidak bisa - Semua kebutuhan pasien dibantu oleh
menggerakkan kakinya keluarga
16.40 2. Melakukan latihan bersama individu A : Masalah hambatan nmobilitas fisik belum
jika diperlukan teratasi
Hasil : Pasien semangat melakukan P : lanjutkan intervensi
latihan bersama perawat - Gali hambatan untuk meakukan latihan
17.30 3. Mendukung ungkapan perasaan - Lakukan latihan bersama individu jika
mengenai latihan atau kebutuhan untuk diperlukan
melakukan latihan - Monitor respon individu terhadap program
Hasil : Pasien sangat senang dengan latihan
Keperawatan Anak 25
adanya latihan yang diberikan
17.35 4. Melibatkan keluarga/orang yang
memberi perawatan dalam
merencanakan dan meningkatkan
program latihan
Hasil : Keluarga pasien dapat diajak
untuk bekerja sama dalam tindakan
program latihan
18.00 5. Memonitor respon individu terhadap
program latihan
Hasil : Pasien mampu melakukan
program latihan
Resiko Infeksi Senin, 18 Kontrol Infeksi (65400) Senin, 18 Juni 2018
Juni 2018 18.05 1. Membersihikan lingkungan dengan baik Jam 21.00
setelah digunakan untuk setiap klien
Faktor Resiko :
Hasil : Lingkungan klien dibersihkan
1) Terpasang Infus
18.35 2. Mengganti peralatan perawatan per
A : Masalah Risiko infeksi belum teratasi
pasien sesuai protocol Institusi
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Peralatan perawatan steril dan
Kontrol Infeksi (65400)
Keperawatan Anak 26
diganti per pasien 1. Bersihkan lingkungan
19.10 3. Membatasi jumlah pengunjung dengan baik setelah digunakan untuk
Hasil : Jumlah pengunjung dibatasi setiap pasien
2. Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protocol institusi
3. Batasi jumlah pengunjung
Keperawatan Anak 27
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II
Keperawatan Anak 28
ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Hambatan Rabu, Domain 1 : fisiologis dasar Rabu, 20 Juni2018
mobilitas fisik 20 Juni Kelas a : manajemen aktivitas dan latihan Jam 13.30
berhubungan 2018 Intervensi : S:
dengan 0200 Peningkatan latihan halaman 338 - Klien mengatakan belum bisa beraktivitas
pembatasan 09.10 1. Menggali hambatan untuk melakukan secara mandiri
pergerakan latihan berpindah O:
Hasil : Pasien mengeluh tidak bisa - Semua kebutuhan pasien dibantu oleh
menggerakkan kakinya keluarga
09.50 2. Melakukan latihan bersama individu A : Masalah hambatan nmobilitas fisik belum
jika diperlukan teratasi
Hasil : Pasien semangat melakukan P : lanjutkan intervensi
latihan bersama perawat - Gali hambatan untuk meakukan latihan
10.25 3. Mendukung ungkapan perasaan - Lakukan latihan bersama individu jika
mengenai latihan atau kebutuhan untuk diperlukan
melakukan latihan - Monitor respon individu terhadap program
Hasil : Pasien sangat senang dengan latihan
Keperawatan Anak 29
adanya latihan yang diberikan
10.40 4. Melibatkan keluarga/orang yang
memberi perawatan dalam
merencanakan dan meningkatkan
program latihan
Hasil : Keluarga pasien dapat diajak
untuk bekerja sama dalam tindakan
program latihan
11.00 5. Memonitor respon individu terhadap
program latihan
Hasil : Pasien mampu melakukan
program latihan
Resiko Infeksi Rabu, 20 Kontrol Infeksi (65400) Rabu, 20 Juni 2018
Juni 2018 11.05 1. Membersihikan lingkungan dengan baik Jam 13.50
setelah digunakan untuk setiap klien
Faktor Resiko :
Hasil : Lingkungan klien dibersihkan
1) Terpasang Infus
11.35 2. Mengganti peralatan perawatan per
A : Masalah Risiko infeksi belum teratasi
pasien sesuai protocol Institusi
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Peralatan perawatan steril dan
Kontrol Infeksi (65400)
Keperawatan Anak 30
diganti per pasien 1. Bersihkan lingkungan
12.10 3. Membatasi jumlah pengunjung dengan baik setelah digunakan untuk
Hasil : Jumlah pengunjung dibatasi setiap pasien
2. Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protocol institusi
3. Batasi jumlah pengunjung
Keperawatan Anak 31
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III
Keperawatan Anak 32
ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Hambatan Kamis, Domain 1 : fisiologis dasar Rabu, 20 Juni2018
mobilitas fisik 21 Juni Kelas a : manajemen aktivitas dan latihan Jam 13.30
berhubungan 2018 Intervensi : S:
dengan 0200 Peningkatan latihan halaman 338 - Klien mengatakan sudah bisa beraktivitas
pembatasan 08.50 1. Menggali hambatan untuk melakukan secara mandiri
pergerakan latihan berpindah O:
Hasil : Pasien mengeluh tidak bisa - Pasien berdiri dan ke kamar mandi
menggerakkan kakinya A : Masalah Teratasi
09.20 2. Melakukan latihan bersama individu P : -
jika diperlukan
Hasil : Pasien semangat melakukan
latihan bersama perawat
11.25 3. Mendukung ungkapan perasaan
mengenai latihan atau kebutuhan untuk
melakukan latihan
Hasil : Pasien sangat senang dengan
Keperawatan Anak 33
adanya latihan yang diberikan
11.40 4. Melibatkan keluarga/orang yang
memberi perawatan dalam
merencanakan dan meningkatkan
program latihan
Hasil : Keluarga pasien dapat diajak
untuk bekerja sama dalam tindakan
program latihan
12.00 5. Memonitor respon individu terhadap
program latihan
Hasil : Pasien mampu melakukan
program latihan
Resiko Infeksi Kamis, 21 Kontrol Infeksi (65400) Kamis, 21 Juni 2018
Juni 2018 10.25 1. Membersihikan lingkungan dengan baik Jam 14.00
setelah digunakan untuk setiap klien
Faktor Resiko :
Hasil : Lingkungan klien dibersihkan
1) Terpasang Infus
10.50 2. Mengganti peralatan perawatan per
2) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
pasien sesuai protocol Institusi
WBC : 32,92 10^3/uL
Hasil : Peralatan perawatan steril dan
Keperawatan Anak 34
diganti per pasien A : Masalah Risiko infeksi belum teratasi
13.00 3. Membatasi jumlah pengunjung P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Jumlah pengunjung dibatasi Kontrol Infeksi (65400)
1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
2. Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protocol institusi
3. Batasi jumlah pengunjung
Keperawatan Anak 35