SURAT PENGANTAR RUJUKAN FKTP ke

PUSKESMAS
Kepada
Yth. Puskesmas Ngadi
Di KEDIRI

Dengan Hormat,

Dengan ini saya kirimkan pasien :

Nama :
Jenis Kelamin : L P Umur tahun

Alamat / No.Telp :
No.Kartu BPJS :
Ibu Hamil : Gravida: P HPHT :
Suspect HIV Suspect TB
Diare > 2 minggu Batuk berdahak selama 2 mgg atau lebih
Sariawan > 2 minggu Batuk darah
IMS Dahak bercampur darah
Batuk lama Sesak Nafas
Berat Badan menurun Badan lemas / malaise
Demam lama Berat Badan menurun
Gangguan / Infeksi kulit Berkeringat malam tanpa aktifitas
Pembesaran KGB Demam meriang lebih dari 1 bln
Kandidiasis oraesoagea
Herpes
Dermatitis
Suspect IMS (Infeksi Menular Seksual)
Keputihan
Benjolan Tumbuhan Vegetasi
Keluar cairan ( DTU / DTV /DTA )
Kencing sakit
Gatal Alat Genital

Gejala tambahan lain :

Mohon dilakukan pemeriksaan

ANC Terpadu/VCT/PITC/Lab Tes HIV /Rapid Test
Lab : Hb / HBsAg/ Tes IMS
Dahak BTA SPS
Kediri, 20

( )
No. Telp.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JAWABAN ( untuk diisi dan dikembalikan ke Faskes Pengirim )
Nama :
Jenis Kelamin : L P Umur Tahun
Alamat /No.Telp :
No. Kartu BPJS :
Telah dilakukan pemeriksaan
ANC Terpadu / Lab Hasil : _____________________________________
TB : BTA S/P/S Hasil : _____________________________________
HIV : Rapid Tes Hasil : _____________________________________
IMS : Tes IMS Hasil : _____________________________________

Kediri,.......................................... 20.....
( )