PERMINTAAN UJI LABORATORIUM UNTUK SAMPEL DIAGNOSTIK DAN FORMULIR PERSETUJUAN

Emerging Virus Research Unit, Lembaga Biologi Molekuler Eijkman, Jalan Diponegoro 69, Jakarta Pusat
10430
Semua data laboratorium yang relevan dengan penanganan pasien akan disampaikan ke tenaga medis yang menangani. Semua identitas pasien akan dihilangkan sebelum dilakukan
pengujian. Jika hasil pemeriksaan positif, data akan dilaporkan kepada pihak otoritas terkait.

A. Informasi umum pasien

Nama Rumah sakit Alamat rumah sakit (kota)

Alamat tempat tinggal pasien (Jalan dan nomor rumah tidak diperlukan)

Umur tahun bulan Jenis kelamin ☐ Laki-laki ☐ Perempuan Pekerjaan

Tanggal mulai gejala (hr/bln/thn) Tanggal masuk rumah sakit (hr/bln/thn)

Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini Kondisi Saat ini RINCIAN
GEJALA RINCIAN GEJALA RINCIAN GEJALA
Ya Tdk Tdk Ya Tdk Tdk Ya Tdk Tdk
tahu tahu tahu
Demam o Lemas badan Kaku leher
…….. C
Menggigil Tidak nafsu Kejang
makan
Sakit kepala Sesak nafas Nyeri bola
mata
Batuk Diare Nyeri
otot/badan
Pusing Pilek Nyeri sendi
Muntah Ada pendarahan Nyeri perut
Sakit Kencing berwarna Perubahan
tenggorok gelap status mental
Bintik merah Sakit kuning Lainnya
di kulit

Riwayat perjalanan dalam 2 bulan terakhir ☐ Tidak ☐ Ya, pergi ke lama kunjungan (1 minggu-2 bulan)

Indikasi kontak pasien dengan hewan ☐ Hewan Ternak ☐ Burung ☐ Kelelawar ☐ Tikus ☐ Kera/primata ☐ Binatang lain, sebutkan

Jika ya, jelaskan jenis kontak yang dilakukan (perburuan, pemotongan, konsumsi, peliharaan, penanganan/pengiriman, dll), dan seberapa

sering

Anggota keluarga/orang yang tinggal di rumah yang sama mengalami gejala serupa? ☐ Tidak
☐ Ya
Diagnosis klinis sementara

B. Permintaan uji laboratorium untuk deteksi patogen:

☐ Dengue virus ☐ Japanese ☐ Zika virus ☐ Rickettsi ☐ Leptospi
Encephalitis virus ☐ Chikungunya virus a ra
☐ Hendra dan Nipah virus ☐ Coronavirus ☐ Enterovirus ☐ Herpesvi ☐ Influenz
☐ Paramyxovirus rus a virus
☐ Lainnya (sebutkan)

Permintaan diajukan oleh (Nama): Nomor telepon yang dapat dihubungi :

C. Jenis spesimen
Nomor Identitas rumah sakit:
Diambil oleh (Inisial):
☐ Whole blood/serum/plasma Tanggal pengambilan sample ke-1 Kode
spesimen:
☐ Whole blood/serum/plasma Tanggal pengambilan sample ke-2 Kode
spesimen:
☐ Cairan otak (LCS/CSF) Tanggal pengambilan Kode
spesimen:
☐ Usapan (Tenggorok/NP/ORO/rektal) Tanggal
pengambilan Kode spesimen:
☐ Lainnya Tanggal pengambilan Kode
spesimen:

Petunjuk Pengambilan, penyimpanan dan pengiriman spesimen:

1. Volume spesimen darah yang dikirimkan sebanyak 3 mL. Simpan spesimen pada suhu 2-8 0C dan segera kirim ke laboratorium.

Versi: 1.2 Halaman 1 dari Tanggal: 04 Maret 2020

2. Spesimen usapan saluran pernapasan disimpan di medium transpor yang disediakan oleh Emerging Virus Research Unit. Simpan spesimen pada suhu 2-80C
dan segera kirim ke laboratorium, kurang dari 24 jam.

Versi: 1.2 Halaman 2 dari Tanggal: 04 Maret 2020

 Formulir Persetujuan untuk Donasi Sampel

Judul: Pemeriksaan Lanjutan Spesimen Tersimpan di Emerging Virus Research Unit (EVRU), Lembaga Biologi Molekuler Eijkman (LBME).

Tujuan dokumen: Dokumen ini memberikan informasi kepada Anda sebagai pertimbangan dalam memutuskan kesediaan mendonasikan
spesimen biologis yang diambil saat ini untuk penelitian di masa yang akan datang di EVRU.

Pernyataan: EVRU menyediakan pemeriksaan laboratorium untuk spesimen biologis yang diterima dari rumah sakit dan klinik. Jenis spesimen
yang mungkin dikumpulkan berupa darah, komponen darah, cairan otak, usapan saluran pernapasan, urine, tinja, dan cairan atau jaringan
tubuh lainnya. Setelah hasil pemeriksaan dilaporkan, spesimen akan dimusnahkan kecuali Anda memberikan persetujuan untuk menyimpan
spesimen di EVRU. Spesimen ini mungkin dapat digunakan untuk menguji tes diagnostik baru atau penelitian penyakit infeksi lainnya. Dengan
persetujuan Anda, pengujian tersebut dapat dilakukan jika telah melalui persetujuan Komisi Etik.

Kerahasiaan: Data pribadi akan dihapus dari spesimen dan pangkalan data EVRU saat hasil pemeriksaan laboratorium telah didapatkan. Ketika
hasil penelitian dipublikasikan atau dibahas, tidak ada informasi identitas Anda yang disertakan.

Risiko dan manfaat: Kemungkinan risiko untuk donasi sampel ini adalah informasi data pribadi yang terkandung di dalamnya. Tidak ada
manfaat lain yang akan Anda terima selain hasil pemeriksaan yang diminta oleh dokter Anda.

Jika Anda mempunyai pertanyaan mengenai studi ini dan hak Anda, silakan menghubungi:

Emerging Virus Research Unit

Lembaga Biologi Molekuler Eijkman
Jalan Diponegoro No. 69, Jakarta Pusat 10430
Telepon: +62 21 3917131
HP: +62 811 875 1786

Persetujuan: Spesimen Anda akan disimpan di EVRU dan diberi identitas unik sehingga tidak mengandung informasi data pribadi apapun.
Donasi spesimen biologis bersifat sukarela dan Anda tidak akan menerima kompensasi dalam bentuk apapun. Anda tidak akan menerima hasil
penelitian di masa yang akan datang. Keputusan mendonasikan spesimen Anda untuk pemeriksaan yang akan datang tidak akan memengaruhi
manfaat medis yang akan Anda dapatkan saat ini.

Dengan menandatangani formulir ini Anda menyatakan untuk: (silakan tanda tangani atau cap salah satu):

Mendonasikan sampel saya untuk penelitian yang akan datang dengan persetujuan dari Komite Etik

Tanda tangan atau cap jari pasien/wali/orang tua:

Nama lengkap: Tanggal (hr/bln/thn):

Tidak mendonasikan sampel saya untuk penelitian yang akan datang

Tanda tangan atau cap jari pasien/wali/orang tua:

Nama lengkap: Tanggal (hr/bln/thn):

Tanda tangan atau cap jari saksi:

Nama lengkap: Tanggal (hr/bln/thn):