LAMPIRAN 6.

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)
NamaFa›yankes
NamaPe a TgT Wawa ncara
an‹a<a HP
¥empmTugas Pewawancara

A. IDENTITAS PA SIE¥4
N a ma pa s'en : Kr Stena“ Ld Pas ie n d alam pe n g axo a san
@ O•ang dalam pemantauan
Nam or ID : .. EZ K asus proD aDeI
Ed has us ko nfl+rm a:
Nama o•an g cua/ K K

La ki - la k i
Tgl Lalnir Um ur : ... Ea hon. .. b ul an Pe kerjaan
I Pe re mp uan

!^ ^^ ^ Tal an/BIok
RT/RW Kahupa‹en/Kota
Desa[ Rei ura han Tampon/HP

B. INFORMA SI KLIMt S
Tanggal peatam a kal i EJ Ya Td k Tdk Tahu
cim bul gejaIa onsetl Le ma N f malai
se[ Lfl Ya Td k Tdk Tah+I
N yes i otal
Demarin _ C @ Rivya\’at Dem a rn' Mu ai atau muntah LV Ya Td k Tdk Tahu
Batuk EJ Ya Td k T Tdk Tahu
Pdek O 'f a iii To k Tdk Tahu
.’ Ld Ya Td k Ld Tdk Ta hu ”'e
S-ad.it Eenggo rokan
. Ya Td k EJ Tdk Ta h La nnya, sebut kan......
Se:ak n ao as
E3 Ya idk EJ Tdx Tahu
Sa kit kepaIa
E3 Ya TdC EJ TdkTahu
Kondisi Penyerta :
_ a E3Tdk
Di a Get e s ya EJTdk Gagal ginjal drones 0 Ya Tdk
Penyakit jant ung Ya LjTdk Gagal Hari Rronis : Ld Ya Tdk
H i pe rtensi a E3Tdk PPOK :OYa TTdh
reganas an _Ya E3Tdk Laintnya ]sebutkar j

A pahah pasien dirawat di •u mah sa kit 0 h‘a EZ Tdh

Bi I a Ya , N a ma R 5 Ee r a k ii i r
tangga I masHk R5 terakhir
Rua n g r ax•z ar
- diravyat di ICU Ed Ya Tdk
T•nd akan per avia can
- Intubas• : Ld Ya 2Tdk
- penggunaan EMCO ”””J :0 Ya Tdk

Jika ada, na ma-nama RS sebeIu m+nya

2 Sembud Mascii 5o¥ it 0 M eni r+goal. tgi

* * f No mer ID ( p a s•en[ (ko d e k ota /k ob permend agri *3 d ig‹t nom ot rJr uc* )
“ * * } oks 'gen asi rr'em bran eks<rak orpc'rea
D iagnosîs
Pneumonia 4Klini: atau Raoiologi) : ΠYa ΠTdk ΠTdk Tahu
ARDS (Acute Resprrazory Distress Syn dromet : ΠYa ΠTd k @ Tdk Tahu
D iagn osi: main nya, sebutk a n

ADokah pasi en mempunyai d iagnosi: acau ŒYa Œ Td k Œ id k Ta h u

Hi ol ogi la in unto k peny a kit pe rnafasan nya*
J i ka ma, se but can

C. INFORMA SI PEMERIK some i•suurtua c

Tanggal
g Jenis Pemeriksaan/
Penga mbilan Hasil
Specimen Pemeriksaan

La boratorium ko nfirmasi
1. N a sopharyngeaì I N P ) Seva b
2. Oro pharyn geal I MP | SwaD
3. Sputum
4. Se rum
Pemeriksaan Iain

2. Serum

D. FAKTOR KONTAK/PA PARAN

Da lam 14 hari seb eîum sa kit, ap akałn mz nail iki ri yyayaî @ Ya Td k Œ Tdk Ta hu
perj alanan keluar neger• ?
Negeza Kota Tgl Perja Ianan Tgl tibo di ¥ndones.iø

Dalam 14 hari seb etum sa kit, apskałn me mil iui ri Wayaî . @ Ya Td k Œ Tdk Ta hu
perja lan an ke area trans mi s i lokal *

Provinzi Kara Tgl Perja lanan Tgl łi ba d i tempat seka rang

Da lam 14 hari sebeîum sakit, apakałn pasien memi Iiki 0 Ya Td k Œ Tdk Ta hu

rivzayar ßerkunj ur+gke fa s ilitas kesz haî an, baik seaagai
pas en, pekerja atau berkunłung ?
Kota Provin si/Neg a ra Tgî Kunjungan

Dalam 14 hari seb e\um sa kit, m engunłungi pasa r Œ Ya Td k Œ Tdk Ta hu

Nama Lokasi Kota P rovinsi/Negara Tgl ß'u niunga n

 D. FAftTQR XONTAK/PAPARAN(Mnjutan)
Dalam 14 hart sebelum saklt, apakah memlII¥ı :0 ya 0 Tdc 0 Tdk Tahu
kontak erat dengan kasus paden dalam pengawasan
COVID-19

Dalam 14 harl sebelum saklt, apakah memIII¥i kontak : Ö Ya EI Tdx O Td8 Ta'nu
era‹ dengan tasus kenfirmasi COvID-19
I¥'¥/tt f II ?€IBb tBk M'¥4PNK

Apacat\ paslen termax/k cluster iSI•A a+rat faemam :0 ya 0 Tak 0 Tak ra,hu
dan pneumonia memautuhkan perawatan Rumah
Sakit) yang tJaak aKetahul penyeba0nya dimana
Easus CDVID-19 olperlksa7

ApaEan pasien seorang petugas kesehatan 7 :0 Ya El Tdk 0 Td¥ 7ahu

Jika ¥a, alat pelindung alrl (AF'o) aqa yang aipakai7 0 Gown0 fdas¥er meöu0 barung xangan
£ Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2
0 KacBmata peîîndung @ e)

ApaxaA melakukan prosedur yang menimbulcan :0 Ya 0 Tdx , sebutkan ....

E. OAFTAR KDOÎTAK BRAT KABUS

nun og xsamat no ne/teıp yang aalıat nszlthes Iu>xax yat•g
tam* umr n Kasus rumah dlh n•tgt dtla uW

@• VT'C V@B Î!
NaK (KTe) palm

€okad rumatı pasien

• 9+w/b aml+amıuWîwn al ,Wmmkool•hmam wm•pmpım mgwoaongAoskagmwmb.

panınymmmdmmg•npEmmn)mwmdmn’ mmwT#kT•i. pWhmmlmnzb{wwabmnw*p.

PEDONAN PENCEGAHAN DAN PENSENDALIAN

CORONAVIRUS DISEASE (COVID -19) REVISI KE-¢
LAMPIRAN 7.
FORMULIR
KEMENTERIAN PASIEN DALAM PENGAWASAN COVID-19
KESEHATAN
REPUBLIK ORANG DALAM PEMANTAUAN COVID-19
INDOtJESIA PUSLITBANG BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN
BADAN LITBANG KESEHATAN
FORM COVID-19 Hal 1 dari 2 hal
A. IDEMTTTAS PENGIRIM SPEOIMEN
Pengirim Spesimen Rumah Sakit Dinas Kesehatan
Dinas K esehatan Kab/Kota Provinsi
Kab/
Rumah Sakit
Kota
Nomor
Nama Dokler PenanggungJawaD
Telp.‘Hp
B. IDEMTTTAS PASIEN
No Rekam
Nama Pasien
Medis
Tanggal lahir Usia
( DDMMYY) Usia Tai Bln
Jenis Kelamin ' Laki-taki Perempuan
Bila wanita. apakah sedang hamil atau pasca melahirkan ? Ya Tidak
Alamat Nomor Telepon

NIK

Nama Kepala keluarga

C. RIWAYAT PERAWATAN PASIEN DALAM PENGAWAOAN COVID-19

Tanggal dirawat
Kunjungan Pertama ' Rumah Sakit
Kunjungan Kedua Rumah Sakit
Kunjungan Ketiga | Rumah Sakil

D. TANDA 6 GEJALA E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal onset gejala ( Panas ) DDMMYYYY
X Ray Paru Ya T dak

Gejala Klinis saat spesimen diambil Hasil

Panas atau Riwayat
Panas > - 38°C Ya Tidah
Batuk Ya Tidak
Sakil Tengorokan t | Ya Tidak Hitung Sel Dar ah Putih :
Sesak Napas | Ya Tidah Lekousit /uI
Pilek Ya Tidak Limposit /uI
Lesu Ya Tidak Trombosit /uI
Sakit kepala Ya Tidak Menggunakan Ventilator Ya Tidak

Diare j Ya Tidah Status kesehatan pasien saat pengambilan Spesimen

Mual Muntah | Ya Tidak Pulang Dirawal Meninggal

rom co viD 19 Hel 2 da 2 hal
F. PENGAMBILAN SPESIMEN
Tanggal AmDiI
Ya Tidak DDMMYYYY Pukul

Usap Nasolaring
Usap Orofaring

Spu1um

Serum .* Serolog s Sputum

Lainnya

Lainnya
G. RIWAYAT KONTAK / PAPARAN
Ya Tidak
1. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien melakukan perjalanan ke luar negeri?
Jika iya. ur ulkan berdasarkan Tanggal kunjungan terakhir
No Negara Kota Tang9 å › * uPl ju ngan

Ya Tidak
2. Dalam 14 hari sebelum sakit apakah pasien kontak dengan orang yang sakit
saîuran pernapasan seperti (demam, batuk atau pneumonia)
Jlka iya. Isı tabel berikut
Nama Alamat Hubungan Tangg al Kontak ”anggal Kontak
Pertama Terakhir

Ya Tidak
3. Apa orang tsb tersangka / terinfeksi COVID-19 (pneumonia berat) ?
4. Apakah ada anggota keluarga pasien yg sakitnya sama 2 I

PENYAKIT KOMORBID

Penyakit kardiovaskular Hypertensi

Diabetes Mellitus

Liver

Kronik Neurologi atau Neuromuskular

Immunodelisiensi ’ HIV

Penyakt Paru Kronik

Penyakit Ginjal