No Unsur yang dinilai Fakta Temuan Analisis Rekomendasi Target

Penyelesaian
1 Apakah petugas Mencatat Buku register Tidak ada buku Buku register Pengadaan buku
identitas pasien pada buku khusus rujukan tdk register khusus khusus belum register khusus
register rujukan pasien? ada, hanya ada di rujukan dibuat rujukan
laporan jaga
2 Apakah petugas Petugas tidak Menggunakan jasa Ambulans tidak Perbaikan /
Menyiapkan sarana menyiapkan PSC untuk memadai (mogok) penggantian
transportasi? transportasi transportasi rujukan Petugas yang ambulans
ke RSUD Luwuk mengendarai
ambulans kadang Mengingatkan
tidak siap sedia petugas agar selalu
siap

Perubahan SOP
persiapan pasien
rujukan
3 Apakah petugas Tidak didampingi Menggunakan jasa Ambulan tidak Perbaikan / 
menghubungi rumah sakit petugas pkm, tetapi PSC untuk memadai (mogok) penggantian
yang akan dituju dengan petugas PSC transportasi rujukan Petugas yang ambulans
menggunakan sarana mendampingi ke RSUD Luwuk mengendarai
komunikasi dan ambulans kadang Mengingatkan
menjelaskan kondisi tidak siap sedia petugas agar selalu
pasien Untuk pasien gawat siap
darurat harus didampingi
tenaga kesehatan yang Perubahan SOP
kompeten dibidangnya persiapan pasien
dan mengetahui kondisi rujukan
pasien?
4 Apakah Pasien diantar Tidak didampingi Menggunakan jasa Ambulan tidak Perbaikan / 
dengan kendaraan petugas pkm, tetapi PSC untuk memadai (mogok) penggantian
ambulance selama dalam petugas PSC transportasi rujukan Petugas yang ambulans
 perjalanan menuju rumah mendampingi ke RSUD Luwuk mengendarai
sakit dilakukan monitoring ambulans kadang Mengingatkan
dan pasien diserah tidak siap sedia petugas agar selalu
terimakan oleh petugas, siap
kendaraan pengantar tetap
menunggu sampai pasien Perubahan SOP
di IGD mendapat persiapan pasien
kepastian pelayanan, rujukan
apakah akan dirujuk
kembali atau ditangani di
fasilitas pelayanan
kesehatan setempat?
5 Apakah Setelah sampai Tidak didampingi Tidak dilakukan Ambulan tidak Perbaikan /
Rumah Sakit dan pasien petugas pkm, tetapi oleh petugas PKM memadai (mogok) penggantian
diterima petugas Atau petugas PSC tetapi petugas PSC Petugas yang ambulans
Dokter jaga rujukan mendampingi mengendarai
disampaikan dan meminta ambulans kadang Mengingatkan
tanda tangan penyerahan tidak siap sedia petugas agar selalu
pasien? siap

Perubahan SOP
persiapan pasien
rujukan
6 Petugas Petugas tidak Tidak dilakukan Kurangnya Mengingatkan
mendekontaminasi alat – melakukan dekontaminasi alat kesadaran petugas Kembali petugas
alat yang telah digunakan dekontaminasi alat, untuk melakukan agar dapat
dan bahan habis pakai, alat di dicuci dekontaminasi alat melakukan
dengan sabun, yang telah dekontaminasi alat
kemudian digunakan yang telah digunakan
dikeringkan dan
langsung
dimasukkan dalam
 alat steril
7 Petugas membuang bahan Ya, Petugas Tempat sampah Belum ada Pengadaan kantong
habis pakai pada tempat membuang bahan tidak dilengkapi pengadaan kantok plastik untuk tempat
sampah medis, habis pakai pada dengan kantong plastik untuk tempat sampah
tempat sampah plastik sampah
medis,

Tempat sampah
terdiri dari tempat
sampah medis dan
non medis,tetapi
tidak dilengkapi
dengan kantok
plastic sampah yang
berwarna kuning
untuk tempat
sampah
medis/infeksius

8 Petugas mencatat kegiatan Petugas tidak Petugas mencatat Kurangnya Membuat rekam
di dalam rekam medis mencatat kegiatan kegiatan di rekam kesadaran petugas medis pada semua
pasien rawat jalan (gawat medis pada pasien untuk melakukan pasien baik rawat
darurat) di dalam rawat inap saja, pencatatan kegiatan inap maupun rawat
rekam medis pasien pasien rawat jalan dalam rekam medis jalan (kasus gawat
yang dilakukan (kasus gawat darurat)
tindakan, tidak darurat, rawat jalan)
dicatat dalam rekam
medis
9 Kepala puskesmas dan tim Belum pernah Belum pernah Belum terbentuk Pembentukan tim
kewaspadaan universal dilakukan dilakukan tim kewaspadaan kewaspadaan
melakukan koordinasi dan koordinasi dan koordinasi dan universal universal
sosialisasi tentang sosialisasi tentang sosialisasi tentang
 pentingnya kewaspadaan pentingnya pentingnya Sosialisasi tentang
universal kepada semua kewaspadaan kewaspadaan kewaspadaan
petugas kesehatan. universal kepada universal kepada universal
semua petugas semua petugas
kesehatan oleh
Kepala puskesmas
dan tim
kewaspadaan
universal
10 Semua petugas kesehatan petugas belum petugas belum Belum Sosialisasi tentang
yang berhubungan semuanya semuanya dilakukannya kewaspadaan
langsung dengan darah menerapkan menerapkan sosialisasi tentang universal
dan cairan tubuh pasien pedoman pedoman kewaspadaan
harus menerapkan kewaspadaan kewaspadaan universal
pedoman kewaspadaan universal untuk universal untuk
universal untuk melindungi diri dari melindungi diri dari
melindungi diri dari proses proses penularan / proses penularan /
penularan / infeksi melalui infeksi melalui infeksi melalui
darah/ cairan tubuh. darah/ cairan tubuh. darah/ cairan tubuh.
11 Petugas layanan kesehatan Petugas Belum Petugas Belum Belum Sosialisasi tentang
harus menerapkan menerapkan menerapkan dilakukannya kewaspadaan
kewaspadaan universal kewaspadaan kewaspadaan sosialisasi tentang universal
secara penuh dalam universal secara universal secara kewaspadaan
hubungan dengan semua penuh penuh universal
pasien, dengan melakukan
tindakan berikut:
 Cuci tangan setelah
berhubungan dengan
pasien atau setelah
membuka sarung
tangan
 Segera cuci tangan
 setelah ada hubungan
dengan cairan tubuh
 Pakai sarung tangan
bila mungkin akan ada
hubungan dengan
cairan tubuh
 Cuci tangan setelah
berhubungan dengan
pasien atau setelah
membuka sarung
tangan
 Pakai masker dan
kacamata pelindung
bila mungkin ada
percikan cairan tubuh
 Tangani dan buang
jarum suntik dan alat
tajam lain secara
aman; yang sekali
pakai tidak boleh
dipakai ulang
 Bersihkan dan
disinfeksikan
tumpahan cairan tubuh
dengan bahan yang
cocok
 Patuhi standar untuk
disinfeksi dan
sterilisasi alat medis
 Tangani semua bahan
yang tercemar dengan
cairan tubuh sesuai
 dengan prosedur
Buang limbah sesuai
prosedur
12 Petugas menyimpan alat alat yang sudah alat yang sudah Tidak ada tempat Pengadaan tempat
yang sudah disterilkan disterilkan disimpan disterilkan tidak khusus khusus penyimpanan
pada tempat khusus. didalam alat disimpan pada penyimpanan alat alat yang sudah di
sterilisasi. tempat khusus. yang sudah di sterilkan
sterilkan

13 Petugas IGD menelepon rs Petugas Petugas IGD tidak Menghubungi via Revisi SOP rujukan
rujukan menanyakan menghubungi menelpon tetapi WA lebih praktis pasien emergency
apakah ada tempat kosong tempat tujuan menghubungi lewat
untuk pasien tersebut rujukan, melalui WA, RS Rujukan
untuk dikirim ke rs grup WA UGD se
tersebut. kab banggai bahwa
akan ada pasien
yang di rujuk
kemudian mendapat
respon dari petugas
UGD.
14 Petugas IGD dengan Petugas IGD Menggunakan jasa Ambulans tidak Perbaikan /
membawa perlengkapan dengan membawa PSC untuk memadai (mogok) penggantian
emergency merujuk pasien perlengkapan transportasi rujukan Petugas yang ambulans
dengan ambulance ke emergency merujuk ke RSUD Luwuk mengendarai
rumah sakit rujukan pasien dengan ambulans kadang Mengingatkan
ambulance ke tidak siap sedia petugas agar selalu
rumah sakit rujukan siap

Perubahan SOP
persiapan pasien
rujukan
15 Petugas melakukan SOP tidak sesuai SOP tidak sesuai Pemeriksaan Revisi isi SOP
anamnese dan singkat dan cepat > Triage
pemeriksaan singkat dan 5 detik
cepat (>5 detik) untuk
menentukan derajat
kegawatannya

16 Petugas menentukan Ya, Petugas Tidak ada jalur Tidak ada lagi jalur Pembuatan jalur
tingkat kegawatan pasien menentukan tingkat sesuai dengan triage sesuai warna, triage sesuai dengan
dan prioritas pelayanan. kegawatan pasien warna karena bed terbatas, warna prioritas
 MERAH adalah dan prioritas
penderita gawat darurat pelayanan. Tapi
(pasien dengan kondisi tidak ada jalur
mengancam), harus sesuai dengan
segera dilakukan warna tersebut.
intervensi medis dalam
waktu 60 detik Misalnya
: Syok, gawat napas,
gawat jantung, koma,
kejang
 KUNING adalah
penderita yang gawat
tetapi tidak
darurat,misalnya :
apendisitis akut, kanker
stadium lanjut, fraktur
femur; dan darurat
tidak gawat, misalnya:
luka sayat baru
HIJAU adalah penderita
tidak gawat dan tidak
darurat.
17 Petugas mengarahkan Petugas tidak Petugas tidak Tidak ada lagi jalur Pembuatan jalur
langsung pasien ke jalur mengarahkan mengarahkan triage sesuai warna, triage sesuai dengan
sesuai urutan prioritas langsung pasien ke langsung pasien ke karena bed terbatas, warna prioritas
pelayanan. jalur sesuai urutan jalur sesuai urutan
prioritas pelayanan. prioritas pelayanan.

18 Petugas mengisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sterilisator yang Revisi SOP sesuai
sterilisator dengan air pengisian pengisian digunakan adalah dengan alat
sampai batas air sterilisator dengan sterilisator dengan jenis sterilisator sterilisator kering
air sampai batas air air sampai batas air kering tidak
menggunakan air

19 Kantong plastik di angkat Kantong plastik Tidak ada kantong Belum ada pengadaan kantong
setiap hari atau kurang tidak di angkat plastik pada wadah pengadaan kantong plastik pada wadah
sehari apabila 2/3 bagian setiap hari limbah medis plastik pada wadah limbah medis
telah terisi limbah limbah medis

20 Tempat pewadahan limbah Pewadahan limbah Tidak dilakukan Kurangnya Membersihkan

medis infeksius dan medis infeksius dan disinfeksi pada kesadaran petugas wadah limbah medis
sitotoksis yang tidak sitotoksis yang tidak wadah limbah untuk infeksius dengan
langsung kontak dengan langsung kontak medis infeksius membersihkan larutan disinfektan
limbah harus segera dengan limbah tidak wadah limbah bila akan di gunakan
dibersihkan dengan larutan segera dibersihkan infeksius dengan kembali
disinfektan apabila akan dengan larutan larutan disinfektan
dipergunakan kembali, disinfektan apabila
sedangkan untuk kantong akan dipergunakan
plastik yang telah dipakai kembali.
dan kontak langsung
 dengan limbah tersebut
tidak boleh digunakan
lagi.
21 Semua jenis limbah padat Limbah tidak Limbah tidak Limbah tidak Mengoordinasikan
dipisahkan setiap 3x24 dibawa ke RS dibawa ke RS dibawa ke RS dengan dinas
jam dan di bawa ke sesuai MOU, sesuai MOU sesuai MOU, tetapi Kesehatan kabupaten
Rumah Sakit sesuai pihak ketiga(BLH) banggai untuk
dengan MOU yang menjeput Menyurati Kembali
limbah, tetapi pihak pihak ketiga
ketiga sampai
dengan dilakukan
audit tidak datang
mengambil limbah
padat medik
22 Pengolahan Limbah limbah medis cair limbah medis cair Pembuatan saluran Perbaikan aliran
Cair : dari washtafel dari washtafel yang tidak tepat limbah medis dari
Untuk semua jenis limbah dibuang pada dibuang mengalir ke washtafel langsung
cair dibuang pada saluran saluran yang lantai kamar mandi ke saluran IPAL
yang terhubung dengan terhubung dengan kemudian
Instalasi Pengolahan Air IPAL, tetapi dari terhubung dengan
Limbah (IPAL). asal limbah cair IPAL. Limbah
mengalir ke lantai medik kadang di
kamar mandi dulu buang di kloset WC
dan selanjutnya
akan di alirkan ke
IPAL

IPAL tidak
berproses
23

24

25

26
27

28

29

33
34

35