TRANSPORTASI RUJUKAN

No.Dokumen : SOP/UKP/RJ/

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl. terbit :

UPTD Halaman : 1/3

PUSKESMAS
CIREUNGHAS

NO KEGIATAN INDIKATOR YA TIDAK

1. Apakah petugas memastikan pasien perlu petugas

dirujuk sesuai dengan kriteria pasien-pasien memastikan pasien
yang perlu/harus dirujuk ? perlu dirujuk sesuai
dengan kriteria
pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk
2. Apakah petugas memastikan bahwa petugas
pasien dan keluarga pasien bersedia memastikan
dirujuk ke fasilitas rujukan. bahwa pasien dan
keluarga pasien
bersedia dirujuk
ke fasilitas
rujukan
3. Apakah petugas memastikan pasien yang petugas
dirujuk perlu didampingi oleh petugas memastikan
yang kompeten serta diantar dengan pasien yang
ambulan, sesuai dengan SOP Rujukan dirujuk perlu
Pasien Emergensi? didampingi oleh
petugas yang
kompeten serta
diantar dengan
ambulan, sesuai
dengan SOP
Rujukan Pasien
Emergensi
4. Apakah petugas berkoordinasi dengan petugas
fasilitas rujukan, memastikan bahwa berkoordinasi
fasilitas rujukan bersedia menerima dengan fasilitas
pasien yang dirujuk.? rujukan,
memastikan
bahwa fasilitas
rujukan bersedia
menerima pasien
yang dirujuk.
5. Apakah petugas mempersiapkan dan petugas
melengkapi surat rujukan, surat persetujuan mempersiapkan
rujukan, resume klinis sesuai dengan SOP dan melengkapi
persiapan rujukan dan SOP rujukan dan surat rujukan, surat
membuat rincian biaya penggunaan persetujuan
ambulan sesuai dengan Perda yang rujukan, resume
berlaku. ? klinis sesuai
dengan SOP
persiapan rujukan
dan SOP rujukan
dan membuat
rincian biaya
penggunaan
ambulan sesuai
dengan Perda
yang berlaku.
6. Apakah petugas menjelaskan tentang petugas
administrasi yang harus dilengkapi untuk menjelaskan
rujukan. ? tentang
administrasi yang
harus dilengkapi
untuk rujukan.
7. Apakah keluarga pasien melengkapi keluarga pasien
administrasi rujukan. Untuk pasien yang melengkapi
tidak dijamin biaya ambulan, maka pasien administrasi
dan keluarganya berkewajiban melakukan rujukan. Untuk
pelunasan biaya ambulan.? pasien yang tidak
dijamin biaya
ambulan, maka
pasien dan
keluarganya
berkewajiban
melakukan
pelunasan biaya
ambulan
8. Apakah petugas lain segera menghubungi petugas lain
sopir ambulan dan menyiapkan alat medis segera
dan obat – obat yang diperlukan dalam menghubungi sopir
proses rujukan? ambulan dan
menyiapkan alat
medis dan obat –
obat yang
diperlukan dalam
proses rujukan
9. Apakah sopir ambulan memastikan sopir ambulan
ambulan dalam keadaan baik dan layak memastikan
digunakan.? ambulan dalam
keadaan baik dan
layak digunakan.
1 Apakah petugas memastikan pasien petugas
0 dalam kondisi stabil pada saat dirujuk dan memastikan
selama proses merujuk, petugas terus pasien dalam
memonitor kestabilan kondisi pasien? kondisi stabil
pada saat dirujuk
dan selama
proses merujuk,
petugas terus
memonitor
kestabilan kondisi
pasien
1 Apakah pasien segera dirujuk ke fasilitas pasien segera
1 rujukan dengan didampingi petugas yang dirujuk ke fasilitas
kompeten.? rujukan dengan
didampingi
petugas yang
kompeten
1 Setelah selesai mengantarkan dan apakah sopir
2 kembali ke puskesmas, apakah sopir menulis laporan
menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan pada
penggunaan ambulan.? buku penggunaan
ambulan

CR: …………………………………………%.
Sukabumi,
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)