AMBULANCE

No. Dokumen : 445.4/336/PKMPCI/2020

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 06 Januari 2020
SOP
Halaman :1/3

UPT. Puskesmas Pondok Dyah Susari, Amd.Kep

Cabe Ilir NIP. 19640818 198501 2 002

1. Pengertian 1. Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,

menjemput dan membantu keperluan orang sakit dan jenazah.
2. Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan
dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan di Rumah Sakit
baik untuk diagnostik penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan
pengantar rujukan sampai rumah sakit tujuan dengan cepat dan
aman dengan ambulance.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir No.
445.4/Kep-135/PKMPCI/2020 tentang Kebijakan Pelayanan
Kegawatdaruratan UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir
4. Referensi Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional
5. Prosedur/ 1. Petugas IGD/rawat inap menyatakan pasien perlu rujukan.
Langkah- 2. Petugas IGD/rawat inap memberikan konseling kepada pasien
Langkah dan keluarga.
3. Pasien dan keluarga setuju.
4. Petugas IGD/rawat inap membuat surat rujukan.
5. Petugas IGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
ambulance (jika berhalangan digantikan oleh sopir atau petugas
IGD/rawat inap yang ditunjuk saat itu).
6. Sopir menyiapkan ambulance (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas IGD/rawat inap bahwa ambulance sudah
siap).
7. Petugas IGD/rawat inap mengantar pasien ke ambulance dan
menyerahkan mandat selanjutnya ke sopir ambulance.
8. Sopir mengantarkan pasien ketempat tujuan dan ditemani oleh
satu perawat yang bertugas
9. Setelah selesai mengantarkan pasien ke tempat rujukan, sopir
kembali mengantar perawat ke puskesmas, ambulance
dibersihkan dan dimasukkan ke garasi
6. Bagan Alir

Mobil Ambulance/
Pusling di Tempat
Parkir

Ada Pasien yang Tidak Rujuk dengan

harus dirujuk Ada Perawat UGD
Sup
ir
Ya

Rujuk dengan Kecepatan mobil

Supir maks. 80 km/jam

Supir boleh menggunakan

sirine dan rotator

Supir wajib mentaati

peraturan lalu lintas

Sebelum kembali ke
Puskesmas, Supir
memastikan Pasien sudah
ditangani Petugas RS

Supir memparkir Supir wajib mengisi Form

Ambulance di Laporan Penggunaan
tempat Parkir Ambulance/ Pusling

7. Hal Yang Perlu Kestabilan kondisi pasien selama di ambulans

Diperhatikan
8. Unit Terkait 1) UGD
2) VK
9. Dokumen Terkait Buku Rujukan Pasien

10. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis diberlakukan
Perubahan

Page 2
 DAFTAR TILIK
PENGGUNAAN AMBULANCE RUJUKAN

No KEGIATAN YA TIDAK

1. Petugas IGD/rawat inap menyatakan pasien perlu rujukan.

2. Petugas IGD/rawat inap memberikan konseling kepada pasien dan keluarga.

3. Pasien dan keluarga setuju.

4. Petugas IGD/rawat inap membuat surat rujukan.

5. Petugas IGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir ambulance (jika
berhalangan digantikan oleh sopir atau petugas IGD/rawat inap yang ditunjuk saat
itu).
6. Sopir menyiapkan ambulance (jika sudah siap sopir segera menghubungi petugas
IGD/rawat inap bahwa ambulance sudah siap).
7. Petugas IGD/rawat inap mengantar pasien ke ambulance dan menyerahkan
mandat selanjutnya ke sopir ambulance.
8. Sopir mengantarkan pasien ketempat tujuan dan ditemani oleh satu perawat yang
bertugas
9. Setelah selesai mengantarkan pasien ke tempat rujukan, sopir kembali mengantar
perawat ke puskesmas, ambulance dibersihkan dan dimasukkan ke garasi

Page 3