AMBULANCE

No. Dokumen : 445.4/336/PKMPCI/2020

No. Revisi : 00
: 06 Januari 2020
Tanggal Terbit
SOP
Halaman :1/3

UPT. Puskesmas Pondok Dyah Susari, Amd.Kep

Cabe Ilir
NIP. 19640818 198501 2 002

1. Pengertian 1. Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,

menjemput dan membantu keperluan orang sakit dan jenazah.
2. Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan
dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan di Rumah Sakit
baik untuk diagnostik penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
penatalaksanaan pengantar rujukan sampai rumah sakit tujuan
dengan cepat dan aman dengan ambulance.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir No.

445.4/Kep-135/PKMPCI/2020 tentang Kebijakan Pelayanan
Kegawatdaruratan UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir
4. Referensi Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
5. Prosedur/ 1. Petugas IGD/rawat inap menyatakan pasien perlu rujukan.
Langkah- 2. Petugas IGD/rawat inap memberikan konseling kepada pasien
Langkah dan keluarga.
3. Pasien dan keluarga setuju.
4. Petugas IGD/rawat inap membuat surat rujukan.

5. Petugas IGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir

ambulance (jika berhalangan digantikan oleh sopir atau petugas
IGD/rawat inap yang ditunjuk saat itu).
6. Sopir menyiapkan ambulance (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas IGD/rawat inap bahwa ambulance sudah
siap).
7. Petugas IGD/rawat inap mengantar pasien ke ambulance dan
menyerahkan mandat selanjutnya ke sopir ambulance.
8. Sopir mengantarkan pasien ketempat tujuan dan ditemani oleh
satu perawat yang bertugas

9. Setelah selesai mengantarkan pasien ke tempat rujukan, sopir

kembali mengantar perawat ke puskesmas, ambulance
dibersihkan dan dimasukkan ke garasi
6. Bagan Alir

Mobil Ambulance/
Pusling di Tempat

Ada Pasien Tidak Rujuk dengan

yang harus Ada Perawat UGD
dirujuk Su

Ya

Rujuk dengan Kecepatan mobil

Supir maks. 80 km/jam

Supir boleh menggunakan

sirine dan rotator

Supir wajib mentaati

peraturan lalu lintas

Sebelum kembali ke
Puskesmas, Supir
memastikan Pasien
sudah ditangani Petugas
RS

Supir memparkir Supir wajib mengisi

Ambulance di Form Laporan
tem at Parkir Penggunaan Ambulance/
Pusling

7. Hal Yang Perlu Kestabilan kondisi pasien selama di ambulans

Diperhatikan
8. Unit Terkait 1) UGD
2) VK
9. Dokumen Terkait Buku Rujukan Pasien

10. Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan

Page
 DAFTAR TILIK

PENGGUNAAN AMBULANCE

RUJUKAN

No KEGIATAN YA TIDAK

1. Petugas IGD/rawat inap menyatakan pasien perlu rujukan.

2. Petugas IGD/rawat inap memberikan konseling kepada pasien dan keluarga.

3. Pasien dan keluarga setuju.

4. Petugas IGD/rawat inap membuat surat rujukan.

5. Petugas IGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir ambulance (jika
berhalangan digantikan oleh sopir atau petugas IGD/rawat inap yang ditunjuk saat
itu).
6. Sopir menyiapkan ambulance (jika sudah siap sopir segera menghubungi petugas
IGD/rawat inap bahwa ambulance sudah siap).
7. Petugas IGD/rawat inap mengantar pasien ke ambulance dan menyerahkan
mandat selanjutnya ke sopir ambulance.
8. Sopir mengantarkan pasien ketempat tujuan dan ditemani oleh satu perawat yang
bertugas
9. Setelah selesai mengantarkan pasien ke tempat rujukan, sopir kembali mengantar
perawat ke puskesmas, ambulance dibersihkan dan dimasukkan ke garasi

Page 3