Anda di halaman 1dari 2

KARTU DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR

POSBINDU PTM
Tanggal Pemeriksaan :
NIK :
Nama / Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : L/P
Riwayat Penyakit Tidak Menular : Keluarga : Diri sendiri:
Faktor Resiko Asap Rokok : Ya / Tidak
Kurang Aktivitas : Ya / Tidak
Kurang Konsumsi Sayur & Buah : Ya / Tidak
Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak
BB / TB : Kg / Cm
Lingkar Perut : Cm
Tekanan Darah : mmhg
Pemeriksaan Mata : Kanan : Kiri :
Pemeriksaan Telinga : Kanan : Kiri :
Pemeriksaan GDS : mg/dl (<200)
Pemeriksaan Kolesterol Total : mg/dl (<190)
Gangguan Mental Emosional : Ya / Tidak

KARTU DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR


POSBINDU PTM
Tanggal Pemeriksaan :
NIK :
Nama / Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : L/P
Riwayat Penyakit Tidak Menular : Keluarga : Diri sendiri:
Faktor Resiko Asap Rokok : Ya / Tidak
Kurang Aktivitas : Ya / Tidak
Kurang Konsumsi Sayur & Buah : Ya / Tidak
Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak
BB / TB : Kg / Cm
Lingkar Perut : Cm
Tekanan Darah : mmhg
Pemeriksaan Mata : Kanan : Kiri :
Pemeriksaan Telinga : Kanan : Kiri :
Pemeriksaan GDS : mg/dl (<200)
Pemeriksaan Kolesterol Total : mg/dl (<190)
Gangguan Mental Emosional : Ya / Tidak

KARTU DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR


POSBINDU PTM
Tanggal Pemeriksaan :
NIK :
Nama / Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : L/P
Riwayat Penyakit Tidak Menular : Keluarga : Diri sendiri:
Faktor Resiko Asap Rokok : Ya / Tidak
Kurang Aktivitas : Ya / Tidak
Kurang Konsumsi Sayur & Buah : Ya / Tidak
Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak
BB / TB : Kg / Cm
Lingkar Perut : Cm
Tekanan Darah : mmhg
Pemeriksaan Mata : Kanan : Kiri :
Pemeriksaan Telinga : Kanan : Kiri :
Pemeriksaan GDS : mg/dl (<200)
Pemeriksaan Kolesterol Total : mg/dl (<190)
Gangguan Mental Emosional : Ya / Tidak

Anda mungkin juga menyukai