BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Proses Akreditasi Puskesmas Raas merupakan upaya peningkatan kinerja pelayanan
yang dilakukan melalui membangun sistem manejemen Puskesmas, penyelenggaraan
Upaya Kesehatan, mutu dan sistem pelayanan klinis serta pendokumentasian untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundang undangan serta
pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen Puskesmas Raas, sistem
pelayanan, perlu disusun (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya
kesehatan di Puskesmas Raas baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen yang disusun berdasarkan peraturan perundang – undangan
yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka
perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Raas.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Maksud dari pembuatan pedoman ini yaitu sebagai acuan penyusunan
dokumen akreditasi yang sesuai dengan tata naskah dan sebagai acuan kepada
pemanku kepentingan.
2. Tujuan
a. Pedoman bagi Kepala Puskesmas Raas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas Raas, dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
Puskesmas Raas.
C. SASARAN
a. Kepala Puskesmas Raas, Tim Akreditasi dan tim mutu serta penangung jawab serta
pelaksana puskesmas Raas
b. Simpatisan Puskesmas raas
D. DASAR HUKUM
1. Undang – Undang republik indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem jaminan
Sosial Nasional;

1
3. Peraturan Bupati Nomor 47 Tahun 2006 tentang Tata Kearsipan Di Linkungan
Pemerintah Kabupaten Sumenep;
4. Peraturan Bupati Nomer 17 Tahin 2006 tentang Tata Naskah Dina Di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sumenep;
5. Undang – Undang republik indonesia No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
6. Peraturan Mentri PAN dan RB Nomor 35 tentang Pedoman Penyusunan Standart
Oprasional Prosedur Administasi Negara;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
10. Undang – undang republik indonesia Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
14. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 69 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep;
15. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana Kabupaten Sumenep Nomor 800/090/435.102.1/2022 tentang Tata Naskah
Puskesmas dan Unit Pelayanan Teknis di Lingkungan Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sumenep.

2
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS RAAS
A. JENIS DOKUMEN BERDSARKAN ARSIP
1. Dokumen Internal
Sistem menejemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya keseahatan masyarakat dilakukan
berdasarkan regulasi internal yang di tetapkan oleh kepala Puskesmas Raas regulasi
inrteranal tersebut di sususn dan di tetetapkan dalam dokumen yang harus disediakan
oleh puskesmas Raas untuk memenuhi standart akreditasi.
2. Dokumen Ekternal
Regulasi ekternal yang burupa peraturan perundangan dan pedoman pedoman yang di
berlakukan oleh kementrian kesehatan, dinas kesehatan pro[insi atau kabupaten atau
kota dan oraganisasi profesi,yang meruapakan acuan bagi puskesmas raas dalam
menyelengarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan seata
khusus bagi puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen dokumen eksternal sabaiknya ada di puskesmas, sebagai dokumen yang di
kendalikan.

B. JENISN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS RAAS

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Raas
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ unit/ pelaksana, terdaftar dalam
daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan ( revisi ). Dokumen ini harus ada tanda
/ stempel “ TERKENDALI ’’.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak
di luar puskesmas raas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat di gunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda / stempel “ TIDAK
TERKENDALI ’’. yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah penanggung
jawab manajemen mutu dan tercatat pada dasar distribusi dokumen tidak terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan atau revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ KADALUARSA ’’. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

3
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Raas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
Adapun ukuran dalam penyusunan tata naskah pembuatan Kebijakan Kepala
Puskesmas Raas ( sesuai Peraturan Bupati No 17 tahun 2006 tentang Tata naskah
Dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep ) sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas folio
2. Arial 12
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
4. Warna tinta adalah hitam
5. Top : 2 cm, Left : 3 cm, Bottom 2,5 cm, Righ :2 cm.
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Adapun ukuran dalam penyusunan Tata Naskah pembuatan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas Raas (sesuai Peraturan Bupati No 17 tahun 2006 tentang tata
naskah Dinas dilingkungan Perintah Kabupaten Sumenep ) sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas folio
2. Arial 12
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
4. Warna tinta adalah hitam
5. Top : 2 cm, Left : 3 cm, Bottom 2,5 cm, Righ :2 cm.
c. Pedoman / manual mutu
Adapun ukuran dalam penyusunan tata naskah pembuatan Pedoman / Manual
Mutu Puskesmas Raas ( sesuai Peraturan Bupati No 17 Tahun 2006 tentang Tata
naskah Dinas silingkungan Perintah Kabupaten Sumenep ) sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas folio
2. Arial 12
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
4. Warna tinta adalah hitam
5. Top : 2 cm, Left : 3 cm, Bottom 2,5 cm, Righ :2 cm.
d. Pedoman / panduan teknis yang terkait dengan manajemen
Adapun ukuran dalam penyusunan tata naskah pembuatan Pedoman / Manual
Mutu Puskesmas Raas ( sesuai Peraturan Bupati No 17 Tahun 2006 tentang Tata
naskah Dinas silingkungan Perintah Kabupaten Sumenep ) sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas folio
2. Arial 12
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan

4
 4. Warna tinta adalah hitam
5. Top : 2 cm, Left : 3 cm, Bottom 2,5 cm, Righ :2 cm.
e. Standar Operasional Prosedur
Adapun ukuran dalam penyusunan tata naskah pembuata Standar Operasional
Prosedur ( SOP) Puskesmas Raas ( sesuai Peraturan Bupati No 17 Tahun 2006
tentang Tata naskah Dinas silingkungan Perintah Kabupaten Sumenep ) sebagai
berikut :
1. Penggunaan Kertas Folio
2. Arial 12
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
4. Warna tinta adalah hitam
5. Top : 2 cm, Left : 3 cm, Bottom 2,5 cm, Righ :2 cm.
f. Perencanaan tingkat puskesmas ( PTP)
1. Rencana usulan kegiatan ( RUK), dan
2. Rencana pelaksanaan kegiatan ( RPK)
Adapun ukuran dalam penyusunan tata naskah pembuatan Perencanaan
Tingkat Puskesmas ( PTP ) Puskesmas Raas ( sesuai Peraturan Bupati No 17
Tahun 2006 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sumenep ) sebagai berikut :
1. Penggunaan Kertas Folio
2. Arial 12
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
4. Warna tinta adalah hitam
5. Top : 2 cm, Left : 3 cm, Bottom 2,5 cm, Righ :2 cm.
g. Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )
Adapun ukuran dalam penyusunan tata naskah pembuatan Kerangaka Acuan
Kegiatan ( KAK ) Puskesmas Raas ( sesuai Peraturan Bupati No 17 Tahun 2006
tentang Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep )
sebagai berikut :
1. Penggunaan Kertas Folio
2. Arial 12
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
4. Warna tinta adalah hitam
5. Top : 2 cm, Left : 3 cm, Bottom 2,5 cm, Righ :2 cm.
h. Satuan Acara Penyuluhan (SAP)
Adapun ukuran dalam penyusunan tata naskah pembuatan Kerangaka Acuan
Kegiatan ( SAP ) Puskesmas Raas ( sesuai Peraturan Bupati No 17 Tahun 2006

5
 tentang Tata Naskah Dinas dilingkungan Perintah Kabupaten Sumenep ) sebagai
berikut :
1. Penggunaan Kertas Folio
2. Arial 12
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
4. Warna tinta adalah hitam
5. Top : 2 cm, Left : 3 cm, Bottom 2,5 cm, Righ :2 cm.
2. Peyelengaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman Untuk Masing-masing UKM ( Esensial maupun Pengembangan),
c. Standar Oprasional Prosedur (SOP)
d. Rencana tahunan umtuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan
3. Peyelanggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoma Pekayanan Klinis,
c. Standar Oprasional Prosedur (SOP Klinis)
d. Kerangka Acuan terkait dengan program atau kegiatan pelayanan klini dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

6
 BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. KEBIJAKAN

Kebijakan adalah peraturan atau Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas Raas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib

dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,

disusun pedoman atau panduan dan standart operasional prosedur (SOP) yang

memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Raas.

Penyusunan Peraturan atau Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik undang-undang peraturan pemerintah dan pedoman-pedoman tekhnis

yang berlaku seperti yang ditetapkan Oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam

Negeri, Dinas Kesehatan Povinsi, Dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/Surat

Keputusan Kepala Puskesmas Raas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan

tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. Format peraturan/surat

keputusan disesuaikan dengan peraturan daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai

berikut:

1. Pembukaan (ditulis dengan huruf capital)

a. Kop naskah Puskesmas Raas memuat sebutan pemerintah kabupaten sumenep,

Dinas Kesehatan, Nama Puskesmas (Puskesmas Raas), Alamat, Nomor Telpon,

E-mail dan kode pos, menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan

ditempatkan pada bagian kiri dan logo Puskesmas berwarna hitam ditempatkan

pada bagian kanan atau sesuai dengan peraturan Bupati No 17 Tahun 2006

Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep.

b. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (Sebutan Nama Puskesmas Raas)

Nomor : ditulis sesuai system penomoran sesuai peraturan bupati no 47 tahun

2006 tentang tata kearsipan di lingkungan pemerintah kabupaten sumenep,

c. Judul : ditulis judul peraturan/keputusan tentang

d. Dengan rahmat tuhan yang maha esa

7
 e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.

2. Konsideran, meliputi :

a. Menimbang :

1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar

belakang dan alasan pembuatan keputusan;

2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan

tanda baca titik dua (:), diletakan dibagian kiri;

3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil

dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan

tanda baca (;) dan di akhir pembahasan diakhiri tanda baca titik (.)

b. Mengingat :

1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan

pembuat peraturan/surat keputusan tersebut,

2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang

tingkatnya sederajat atau lebih tinggi

3) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang,

4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan

hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,

diawali dengan nomor 1,2,dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;) dan diakhiri

pembahasan diakhiri dengan tanda baca titik (.)

3. Diktum:

a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan

huruf capital di tulis tebal atau bold;

b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan

kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan

huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) atau (;)

c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis

dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)

8
4. Batang tubuh

a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan yang

dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu : kedua : dst

b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan perubahan

pembatalan pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat keputusan, dan

pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan

peraturan/surat keputusan.

5. Kaki :

Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang

memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan, pengundangan

peraturan/keputusan yang terdiri dari

a. Tempat dan tanggal penerapan,

b. Nama jabatan

c. Tanda tangan pejabat dan

d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan

Peraturan/surat keputusan Kepala Puskesmas Raas ditanda tangani oleh Kepala

Puskesmas Raas, dituliskan menggunakan gelar dan nama huruf kapital ditulis tebal,

pangkat dituliskan di tengah simetris dengan nama tampa nip di tulis tebal.

7. Lampiran peraturan/Surat keputusan

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/surat

keputusan

b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh kepala puskesmas raas

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan/surat keputusan

yaitu:

9
 1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Raas tetap berlaku

meskipun terjadi pergantian kepala puskesmas raas hingga adanya kebutuhan

revisi atau pembatalan.

2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh surat keputusan tidak

ditulis sebagai dictum tetapi dalam bentuk bab-bab dan pasal-pasal.

B. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang meberi informasi yang konsisten kedalam maupun ke

luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara

oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:

Kata Pengantar

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

B. PROFIL ORGANISASI

C. RUANG LINGKUP

D. TUJUAN

E. ISTILAH DEFINISI

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN:

A. PERSYARATAN UMUM

B. PENGENDALIAN DOKUMEN

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PELAYANAN KLINIS

III. PENUTUP

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

10
 Sejalan dengan rencana strategis dinas kesehatan kabupaten/kota, puskesmas perlu

menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada

masyarakat sesuai dengan target tenaga kinerja yang ditetapkan oleh dinas kesehatan

kabupaten/kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas

pokok dan fungsi puskesmas berdasarkan pada analisa kebutuhan masyarakat akan

pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

secara optimal.

Dalam menyusun rncana lima tahunan, kepala puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. SISTEMATIKA RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS DAPAT
DISUSUN DENGAN SISTEMATIKA SEBAGAI BERIKUT:
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan

BAB II ANALISA DATA

A. Data kinerja dan Status Kesehatan Masyarakat
1. Data Dasar Puskesmas
a. Identitas Puskesmas
b. Wilayah Kerja Puskesmas
c. Sumber Daya Manusia Kesehatan
1) Manajemen
2) Gedung dan sarana Puskesmas
3) Sumberdaya Manusia Kesehatan
4) Ketersediaan dan kondisi peralatan Puskesmas
2. Data UKM Esinsial
a. Promosi Kesehatan
b. Kesehatan Lingkungan
c. KIA-KB
d. P2

11
 e. Gizi
f. Perkesmas

3. Data UKM Pengembangan

a. ARU
b. Kesehatan Jiwa
c. Kesehatan Gilut
d. Kesehatan Haji
e. Usaha Kesehatan Kerja
f. UKS – UGS
g. Olahraga
h. Batra
4. Data UKP
a. Perancanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian dan pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
e. Peningktan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
f. Pengukuran Analisis dan Perencanaan
B. Analisa Data
C. Analisa Masalah dari sisi pandang Masyarakat, yang dilakukan, melalui survei
Mawas Diri.

BAB III PERUMUSAN MASALAH

A. UKM Esensial
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA-KB
4. Upaya Gizi
5. Upaya Upaya Kesehatan pemberantasan penyakit menular dan tidak menular
6. Upaya Perkesmas
B. UKM dan Pengembangan
1. Upaya Kesehatan Jiwa
2. Upaya Kesehatan Gilut
3. Upaya Kesehatan Kerja
4. Upaya Kesehatan Haji
5. Upaya Kesehatan UKS – UGS

12
 6. Upaya Kesehatan Olahraga
7. Upaya Kesehatan Batra
8. Upaya Kesehatan ARU
C. UKP
1. Perancanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian dan pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
5. Peningktan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
6. Pengukuran Analisis dan Perencanaan

BAB IV RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUNAN

BAB V PENUTUP
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari, rencana strategis Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisa kinerja
e. Tim menyusun tahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

Matriks Rencana kinerja Lima Tahunan. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja
lima tahunan.
a. Nomor diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebu, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, dan seterusnya.
c. Indikator diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja Upaya /
pelayanan.

13
 d. Standart: diisi dengan standart kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Keraja: diisi dengan Program kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana,dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga Puskesmas, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yng direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga satuan: harga satuan untuk setiap kegitan .
k. Perkiraan biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan
3. Penutup
Panduan ini di susun dengan harapan akan membantu kepala puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaia Kegiatan.
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencanaa adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistemtis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan puskesmas mencakup semua kegiatan upaya puskesmas yang
dilakukan di puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama,UKM baik esensial maupun pengembangan pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
1. Mekanisme perencanaan tingkat puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan sebagai
kebijakan yang berlaku baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun masukan dari
lintas sektoral puskesmas. Rencana usulan kegiatan harus dilengkapi usulan

14
 pembiyaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional puskesmas.
berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan
dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada
bulan januari tahun berjalan dalam forum lokakarya mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. kepala puskesmas membentuk tim
penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf puskesmas
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
permasalahan yang dihadapi puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dukumpulakn tim yang telah ditunjuk oleh kepala puskesmas data- data
tersebut mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja
puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal yang mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program / upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu:
a. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat. Analisis masalah dan kebutuhan
masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun PTP dan lintas sektoral
puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan ,
melalui analisis kesehatan masyarakat (comminity health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab ,dapat menggunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah,curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
kesehatan perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya

15
 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana pelaksanaan kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegerasi dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui oleh RUK,
c. Menyusun rencana awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat rencana pelaksanaan kegiatan

E. PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Pedoman adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberpa hal, sedangkan panduan hanya mengtur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan
maka puskesmas raas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yan perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas Raas untuk memberlakukan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Raas tetap berlaku meskipun terjadi penggandaan.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali
4. Bila kementrian kesehatan telah menerbitkan pedoman / panduan untuk suatu
kegiatan atau pelaynan tertentu, maka puskesmas raas dalam membuat pedoman /
panduan wajib mengacu pada pedoman / panduan yang diterbitkan oleh kementrian
kesehatan
5. Format buku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format panduan pengoganisasian unit kerja kata pengantar
BAB I pendahuluan
BAB II gambaran umum puskesmas raas
BAB III visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas raas

16
 BAB IV struktur organisasi puskesmas raas
BAB V struktur organisasi unit kerja
BAB VI uraian jabatan
BAB VII tata hubungan kerja
BAB VIII pola ketenangan dan kualifikasi personil
BAB XI kegiatan orientasi
BAB X pertemuan/rapat
BAB IX pelaporan
1. Laporan harian
2. Laporan bulanan
3. Laporan tahunan
b. Format pedoman pelayanan unit kerja kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan pedoman
C. Sasaran pedoman
D. Ruang lingkup pedoman
E. Batasan oprasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup kegiatan
B. Metode
C. Langkah kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

17
 BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayan puskesmas dapat dibuat sesuan dengan materi/isi
pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus di buat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di puskesmas raas. Bagi puskesmas raas tetap harus mempuai
hardcopy pedoman/panduan yang di kelolah oleh tim akreditasi puskesmas raas atau
bagian tata usaha Puskesmas Raas
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Raas program atau kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar
akreditasi, Antara lain program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, Kegiatan Pelatihan Teriage Gawat Darulat dan sebagainya.
Dalam menyusun krangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan di bedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis Besar dari keseluruhan program /kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap tiap Kegiatan yang akan di lakukan dalam kerangka acuan
harus di jelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta Pelaporan. Kerangka acuan dapat menggunakan
format yang di terapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten / kota masing-masing atau contoh
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
A. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal hal yang bersifat umum yang masi dengan
upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Latar belakan adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data data sehinga alasan diperlukan pragram
tersebut dapat lebih kuat.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program atau kegiatan. Tujuan umu adalah tujuan
secara garis besarnya sedangkan tujuan khusus adalah secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah langkah kegiatan yang harus di
lakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan

18
 Harus berkaitan dan sejalan

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim melakukan
rapat melakukan audit dan lain lain.
F. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya atau kegiatan sasaran program atau kegiatan menunjukkan hasil
antara yang di perlukan untuk merealisasi tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatin hal hal sebagai berikut.
Sasaran yang baik harus memenuhi ‘’SMART’’ yaitu:
1) Specepic: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang di inginkan bukan cara
pencapaianya sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat di pergunakan apa dan kapan
pencapayannya akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapayan sasaran
(keberhasilanupaya/kegiatan) harus ditetapkan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan
3) Agressive but attainabile : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak
4) Result oriented : sedapat mungkin sasasaran harus menfesifikkan hasil yang ingin
dicapai misalnya : mengorangi komplen masyrakat terhadap pelayanan rawat inap
50%
5) Timebond : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu relatif pendek, moali dari
beberapa minggu-beberapa bulan (sebaiknya kuran dari satu tahun). Kalau ada
program atau kegiatan 5 tahun dibuat sasaran anatara sasaran akan lebih modah di
kelolah dan dapat lebih serasi dengan anggaran apabila di buat sesuai dengan batas
batas tahun anggaran di puskesmas

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal adalah merupan perencanaan waktu untuk tiap tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan gantt

19
 H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Yang dimaksut dengan efaluasi pelaksanaan kegiatan adalah efaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan di efaluasi setiap
beberapa bualan sekali (kurun waktu tertentu). Sehingga apabila dari efaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera di
perbaiki sehingga tidak mengganggu program atau kegiatan secara ke seruluhan.
Karena itu yang di tulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
beberapa lama) efaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksut dalam peraporanya adalah bagaimana membuat laporan efaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan akapan laporan tersebut harus di buat. Jadii yang
aharus di tulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana cara membuat laporan
efaluasi dan kapan laporan tersebut dan ditujukan kepada siapa

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang di tulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau menbuat dokumintasi. Peraporan
adalah bagaimana membuat program laporan program dan kapan laporan harus di
serahkan dan kepada siapa saja raporan tersebut harus di serahkan efaluasi kegiatan
adalah efaluasi pelaksanaan program atau kegiatan secara menyeruluh jadi yang di
tulis dalam kerangkah acuan, bagaimana cara melakukan efaluasi dan kapan
efaluasi harus di lakuakan. Jika di perlukan, dapat ditambahkan butir butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak di perbolehkan mengorangi, misalnya rencana
pembiayayan dan anggaran

G. Standar Oprasional Prosedur (SOP)

Adapun ukuran dalam penyusunan tata naska pembuatan SOP puskesmas raas
sebagai berikut:
1. Penggunaan kertas folio
2. Arial 12
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai Kebutuhan
4. Warna tinta adalah hitam
5. Top : 2 cm, Left : 3 cm, Bottom 2,5 cm, Righ :2 cm.
Terdapt sejumlah pangertian Istilah perosedur, diantaranya:
1. Standar operasional prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas organisasi, bagaimana

20
 dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (perturan mentri pendaya
gunaan aparatur Negara. 35 tahun 2012)
2. Intruksi kerja adalah petunjuk kerja terdukumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003)
3. Langkah dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibakan satu bagian/ unit /
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian /
unit / profesi. prinsip dalam penyusunan prosedur dan instrusi kerja adalah kerjaka
yang dituis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat ditelusur
hasilnya.
4. Istiah standar oprasional prosedur (SOP) digunakan di undang- undang nomor 29
tahun 2004 tentang praktek kedokteran dan undang- undang nomor 36 tahun 2009
tentang kesehatan dan undang- undang nomor 44 tahun 2009, entang rumah sakit.
5. Beberapa istilah prosedur yang sedang digunakan :
a. Prosedur yang telah ditatapkan disingkat protap.
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan.
d. Prosedur penatalaksanaan.
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat juklat.
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat juknis
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protocol klinis, Algoritma/Clinikal
Pathway.
Karena beranika ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dukumen ini digunakan istilah “ Stanndar Operasional Prosedur” (SOP)
sebagaiman yang tercantum dalam peraturan mentri pendayagunaan aparatur Negara
nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “ Standar Oprasional Prosedur (SOP)”
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dukumen puskesmas
Raas ini adalah prosedur yng bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Operaional prosedur” (SOP) yang dipergunakan
dalam undang-undang praktek kedokteran maupun dalam undang-undang kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.

21
6. Tujuan penyusunan SOP
Agar berbagia proses kerja rutin terlaksana dengan efisien , efektif, konsisten/ seragam
dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persaratan standar pelayanan puskesmas
b. Mendokumentasi langkh-langkah kegiatan.
c. Memastikan staf puskesmas memahami bagai mana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP memberikan informasi , SOP pemasangan Injeksi , SOP pemindahan pasien dari
tempat tidur kekereta dorong.
8. Format SOP
a. jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan peraturan daera (perda) masing-
masing, maka format SOP dapat disesuaikan dengan perda tersebut .
b. jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu peraturan mentri pendayagunaan aparatur Negara no. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku pedoman penyusunan dukumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan Dalam satu institusi
“SERAGAM”
d. Contah yang dapat digunakan diluar format SOP peraturan menteri pendaya
gunaan aparatur Negara terlampir dalam pedoman penyusunan dokumen
puskesmas Raas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat beri
tambahan materi / kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah –
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain –lain, namun
tidak boleh mengurangi item- item yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut:

1 ). Kop/heading SOP
a ). Puskesmas
Judul
No. dokumen:
Logo Pemda No. revisi: Logo Puskesmas
SOP Tanggal terbit:
Halaman:

22
 Nama Nama Ka Puskesmas
Puskesmas NIP

b ). Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2 ). Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan bahan
6. Langkah – langkah
7. Diagram alir (jika dibuhkan)
8. Hal – hal yang perlu diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman Historis Perubahan
 Penjelasan.
Penulisan SOP yang harus tetap didalam table/kotak adalah: nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dukumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, refrensi, alat dan
bahan, langkah – langkah, diagram alir, hal – hal yang perlu diperhatikan, unit
terkait, dokumen terbaik, rekamedik historis perubahan boleh tidak diberi
table/kotak.
f. Petunjuk pengisian SOP
1. Logo
Bagi puskesmas, logo yang dipakai adalah logo pemerintah kabupaten/kota,
dan lambaang Puskesmas menggunakan tinta warna.
2. Kotak Kop/heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya diicetak halaman pertama
b) Kotak Puskesmas Raas diberi logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas atau logo
c) Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas Raas, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) No. revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
Dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B
dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk

23
 dukumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertam
diberi nomor 1, dan seterusnya,
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut ( misal 1/5)
h) Ditetapkan kepala Puskesmas Legung : diberikan tandatangan Kepala
Puskesmas Raas dan nama jelasnya
3. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut
1. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP
Secara spesifik kata kunci: “sebagai acuan .........”
3. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Raas yang menjadi
dasar disebutnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: keputusan Kepala Puskesmas Nomor
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang – undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5. Alat dan bahan: bagian ini merupakan penjelasan dari pembuatan SOP
misalnya alat-alat kantor dll.
6. Langkah-langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat ditambahkan
antara lain. Bagian alir, dokumen terkait.
7. Bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun intruksi kerja Upaya Pelayanan
Kesehatan Perorangan (UKP) dilengkapi dengan bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya, sedangkan pada
Admin dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) tidak memakai bagan
alir.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.

24
 (1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkanrincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagrammakro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal kegiatan
o Akhir kegiatan
o Simpul keputusan
? Ya
Tidak

o Penghubung

o Dokumen

o Arsip
8. Hal hal yang perlu diperhatian : hal yang dibutuhkan dalam
pelaksanaan
9. Unit terkait: berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
10. Dokumen terkait : berisi dokumen yang dibuthkan terkait kegiatan
yang di lakukan
11. Rekam histori : berisi hasil perubahan dokumen.
g. Syarat Penyusunan SOP
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Raas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmenterhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel / unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksanaan atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.

25
 5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ intruksibagi pelaksanadengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan mengikut perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapam SOP
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukandengan
menilai tingkat kepatuhanterhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapatdilakukan dengan menggunakan daftar tilik / chek list.
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (aktions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut
Compleance rate (CR) = ∑ Ya Raas 100%
∑ Ya + Tidak
2) Evaluasi isi SOP

26
 a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP terebut
perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagai atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan.
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas Raas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Raas.
H. Prosedur Penyusunan Satuan Acara Penyuluhan (SAP)
Satuan Acara Penyuluhan adalah metode untuk menyampaikan dan menyajikan materi
kepada masyarakat dengan memakai alat bantu untuk lebih memudahkan dalam memahami
maksud dan tujuan penyuluhan.
Adapaun penyusunan Satuan Acara Penyuluhan (SAP) adalah sebagai berikut
A. TUJUAN
Berisi tentang tujuan dilakukanya penyuluhan dan penyampaian materi
Umum
Menjelaskan tujuan umum tentang penyuluhan yang disampaiakan
Khusus
Untuk menjelaskan secara spesifik tentang materi yang disampaikan
B. SASARAN
Sasaran dari penyuluhan yang dilakukan penyuluhan meliputi
Langsung
Yaitu sasaran yang secara spesifik dituju oleh pemateri untuk menyampaiakan
penyuluhan.
Tidak Langsung
Yaitu saaran yang tidak spesifik dan bersifat umum dengan tujuan menambah wawasan
saat dilakukanya penyuluhan
C. METODE
Metode adalah cara yang dilakukan saat penyampaian materi acara penyuluhan, contoh
misalanya menggunakan ceramah

D. MEDIA

27
 Media yang digunakan saat melaksanakan kegiatan penyuluhan yang akan membantu
memudahkan saat pelaksanaan, misalnya memakai pamflet dll
E. KONTRAK WAKTU
Saat pelaksanaan kegiatan yang dilakukan harus membuat kontrak waktu yang telah
disepakati antara pemateri dengan penerima materi.
F. EVALUASI
Berisi tentang pertanyaan – pertanyaan yang diberikan kepada penerima materi
penyuluhan untuk mengevaluasi hasil dari penyampaian materi

I. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Raas

Prosedur pengendalian Dokumen di Puskesmas Raas harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Raas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Raas.
Tujuan pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/ Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumensesuaiStandar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas raas. Bila dokumen
sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektifatau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Sub. Bag tata Usaha Puskesmas, penanggung jawab Admen, penaggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/ perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyususnan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim
mutu / tim akreditasi Puskesmas Raas dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksanaan unit kerja disampaikan ke tim mutu/ tim
akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
mengkoordinir proses perbuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/
tumpang tindih dokumen antar unit.
(2) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Raas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Raas
4. Sosialisasi Dokumen

28
 Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan dokumen, dstribusi dan penarikan dokumen Kepala Puskesmas Raas
menunjuk salah satu anggota tim mutu / tim akreditasi sebagai petugas pengendali
dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomora dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas raas agar membuat keijakan tentang pemberian nomor sesuai
denagan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah puskesmas raas, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam daftar dokumen ekstrenal atau internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata cara pendistribusian Dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar tidak dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannnya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian tata usaha puskesmas raas sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima
c) Distribus dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen

e) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel ’’kadaluarsa’’dan kemudian menympan dokumen
tersebut selam 2 tahun
f) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

29
 6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditadatangani) agar
disimpan di sekertariat tim akreditasi puskesmas raas atau bagian tata usaha
Puskesmas Raas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku diorganisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang dianut dalam pedoman / tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit upaya puskesmas raas. Dimana
dokumen tersebut dipergunakan bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan dokumen yag sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat. Tim mutu atau bagian tata usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat tim mutu atau bagian tata usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di puskesmas raas.
c. dokumen di unit upaya puskesmas raas harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas raas
dikelompokkan masing-masing bab / kelompok pelayanan / UKM dengan diurutkan
sebagai urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau Perubahan Dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
untuk dokumen selain kebijakan dan SOP
J. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti objektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan puskesmas raas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan / rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan atau rekam implementasi harus
dapat dibaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

30
Untuk memperjelas, buku pedoman penyusunan dokumen akreditasi puskesmas raas
dilengkapi demgam conth-contoh sebagai lampiran dari pedoman ini.

31
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen Puskesmas Raas adalah ‘’TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA’’. Namun dalam penerapannya tidaklah semudah itu ibarat membalik
telapak tangan. Penyusunan kebijakan, pedoman / panduan, standar operasional prosedur dan
program diperlukan komitmen bersama kepala puskesmas raas, juga diperlukan staf yang mampu
dan mau menyusun dokumen tersebut. Dengan tersusunnya buku panduan penyusunan dokumen
ini diharapkan dapat membantu Puskesmas Raas pada umunya, khususnya semua Staf dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar Puskesmas Raas.

32