TATA NASKAH VERSI BARU Pake

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
TANJUNG RAJA
Jl.Raya Srimenanti No.1Desa Tanjung Raja Kec, Tanjung Raja
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA

NOMOR : P.20201/ 01 /I/SK/15-LU/ 2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

TANJUNG RAJA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempersiapkan UPTD Puskesmas Rawat

Inap Tanjung Raja memperoleh Sertifikat Akreditasi Puskesmas
perlu membangun sistem menejemen mutu, peyelenggaran
upaya kesehatan dan sistem pelayanan klinis, sehingga
Puskesmas akan menerbitkan berbagai regulasi internal,
membuat dokumen yang dipersyaratkan maupun surat
kedinasan lainnya;
b. bahwa dalam rangka tertib adminstrasi pembuatan naskah

dinas berkenaan dengan penerbitan regulasi internal dan
dokumen lainnya perlu pedoman sebagai acuan dalam
penyusunan naskah dinas Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b tersebut di atas, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Raja
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerinah Daerah;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 5 Tahun

2016 tentang Pembentukan Perangkat Daerah Kabupaten
-1-
Lampung Utara;
7. Peraturan Bupati Lampung Utara Nomor 37 Tahun 2015 tentang

Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lampung Utara;
Memperhatikan: Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilititas Kesehatan

Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan, Tahun 2017;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG

RAJA TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap

Tanjung Raja sebagaimana dimaksud tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini;
KEDUA : Penggunaan kertas naskah dinas adalah kertas HVS 70 gram,
warna putih, ukuran F4 (215 x 330 mm);
KETIGA : Penggunaan warna tinta dan jenis huruf naskah dinas adalah
tinta warna hitam, huruf Bookman Old Style, ukuran font size 11
dan spasi pengetikan 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Untuk
pengetikan pada tabel dan form pada naskah dinas ukuran font
menyesuaikan sesuai kebutuhan. Pengetikan naskah dinas
menggunkanan jarak margin kiri 3 cm, margin kanan 2,5 cm,
margin atas 2,5 cm dan margin bawah 3 cm;
KEEMPAT : Kop naskah dinas mencantumkan logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Lampung Utara sebelah kiri, logo Puskesmas sebelah
kanan, ukuran huruf nama Pemerintah Daerah dan Dinas
Kesehatan font size 14, adapun nama Puskesmas font size 18;
KELIMA : Penomoran surat dan dokumen lainnya untuk keperluan
akreditasi Puskesmas menggunakan susunan sebagai berikut:
kode Puskesmas / nomor urut surat di ketik / nomor bab
instrumen akreditasi Puskesmas (huruf romawi) / jenis
dokumen /15-LU /tahun penerbitan
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Tanjung Raja

pada tanggal ,06 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

TANJUNG RAJA,
RELIYANA
-2-
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG
RAJA KABUPATEN LAMPUNG UTARA
NOMOR : P.20201/ 01 / I /SK/15-LU/ 2023
TANGGAL 06 Januari 2023
:
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA
PEDOMAN
TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA
I. PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja

pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi
internal tersebut berupa kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur
(SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam
mempersiapkan regulasi internal tersebut serta keseragaman tata naskah
dinas, maka perlu disusun pedoman penyusunan naskah dinas Puskesmas.
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:

1. Tersedianya pedoman bagi penanggung jawab administrasi manajemen,
penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas, dan tim
mutu dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi Puskesmas,
2. Tersusunnya naskah dinas Puskesmas termasuk dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi Puskesmas dengan benar, sesuai
standar yang ditetapkan.
II. DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan

upaya kesehatan perorangan, penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal
yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas. Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen ekternal yang berupa peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
-3-
Dinas Kesehatan, dan organisasi profesi yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam penyelenggaraan administrasi manajemen dan upaya,
upaya kesehatan perorangan, dan penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal termasuk dokumen yang harus

dikendalikan, oleh karena dokumen eksternal diperlukan sebagai acuan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas yang harus diikuti
perkembangan kekiniannya dan merupakan dokumen yang
dipersyaratan dalam penilaian akreditasi (khususnya penyelenggaraan
upaya kesehatan masysrakat)
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas
1. Dokumen Induk
Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan

(ditanda tangani) oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen terkendali merupakan foto copy dokumen asli yang

didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit pelayanan/ penanggung
jawab dan pelaksana program/kegiatan, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan, dan dapat ditarik bila perubahan (revisi). Dokumen ini harus
ada tanda/stempel “TERKENDALI” di bagian kanan atas halaman
pertama atau sampul depan naskah dokumen.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan

untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI” di bagian kanan atas halaman
pertama atau sampul depan naskah dokumen. Terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah

tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi, sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksankan pekerjaan. Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “KADALUARSA” di bagian kanan atas
halaman pertama atau sampul depan naskah dokumen.
C. Jenis Dokumen Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
-4-
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

b. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c. Pedoman Pelayanan Klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK,
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis,
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
III. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan.
Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar dan bersifat mengikat
serta wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan. Format peraturan/keputusan disusun sebagai
berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital, yaitu pada:
a. Kebijakan :Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Raja,

b. Nomor :ditulis sesuai sistem penomoran surat yang berlaku di
Puskesmas Tanjung Raja,
c. Judul :ditulis tentang….(sebutkan judul
peraturan/keputusan),
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,
e. Jabatan pembuat peraturan/keputusan: Kepala Puskesmas Tanjung
Raja ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda baca koma (,).
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/
keputusan,
-5-
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian
kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan yaitu peraturan
perundangan tahun awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya

huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:);
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh:
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang

dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/keputusan.
5. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang

memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan (tanpa titik dua di depan tempat dan
tanggal penetapan),
b. nama jabatan, diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
-6-
7. Lampiran Peraturan/Keputusan:
a. Halaman pertama bagian atas harus dicantumkan kata “lampiran:

kebijakan, nomor, tanggal penetapan, dan judul peraturan/
keputusan” dengan huruf kapital serta digaris bawah.
b. Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas, tanpa
mencantumkan tempat dan tanggal penetapan.
Contoh format peraturan atau keputusan kepala Puskesmas dapat dilihat

di bawah ini:
-7-
DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA

NOMOR : ……………………………………
TENTANG
…………………………………………………………………………
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………..................

………………………………………….............................................;
b. bahwa ………………………………………………………...................
………………………………………….............................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….………. ;

2. Peraturan Pemerintah .........................................................;
3. Peraturan Menteri Kesehatan ..............................................;
4. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

TANJUNG RAJA TENTANG
…………………………………………………………… .
KESATU : …………………………………………………………………………………. ;
KEDUA : …………………………………………………………………………………. ;
KETIGA : ………………………………………………………………………………… ;

pada tanggal …………………

TANJUNG RAJA,
RELIYANA
-8-
DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA

NOMOR : ……………………………………
TENTANG
………………………………………………………………….
Menimbang : d. bahwa ………………………………………………………..................

…………………………………………..............................................;
e. bahwa ………………………………………………………...................
…………………………………………..............................................;
f. dan seterusnya;
Mengingat : 5. Undang-Undang ……………………………………………….………….;
6. Peraturan Pemerintah ......................................................;
7. Peraturan Menteri Kesehatan ........................................... ;
8. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

TANJUNG RAJA TENTANG
……………………………………………………………. .
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. ………………………………………………………………………………………………… .
2. dan seterusnya.
-9-
BAB II
……………………………….
Pasal …
(1) ………………………………………………………………………………… ………………. .

a. ……………………………………………………………………………………………… .
b. dan seterusnya.
(2) ………………………………………………………………………………… ………………. .
BAB ….
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …

pada tanggal …………………

TANJUNG RAJA,
RELIYANA
- 10 -
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten

ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu disusun
dengan kerangka penulisan sebagai berikut :
Kata Pengantar (ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas)

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tunjauan Manajemen

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Manajemen Keuangan
D. Infrastruktur
E. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyakat
1. Perencanaan UKM, Akses, dan Pengukuran Kinerja/PKP
2. Proses berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelengaraan Upaya
c. Identifikasi dan Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharan Barang Milik Pelanggan/Sasaran (jika ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
- 11 -
5. Pengukuran analisis, dan penyempurnaan sasran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilian kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses pelayanan (berhubungan dengan) pelanggan
3. Pembelian/Pengadaan Barang (terkait denagn pelayanan klinis)
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Isiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII.Penutup (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)

Lampiran (bila ada)
Pedoman/manual mutu ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan

dinyatakan berlaku apabila telah ditetapkan tanggal berlaku oleh Kepala
Puskesmas dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Raja.
- 12 -
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung

Utara, Puskesmas Tanjung Raja menyusun rencana kinerja lima tahunan
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara.
Rencana lima tahunan Puskesmas Tanjung Raja disusun untuk

mencapai visi dan misi Puskesmas yang telah ditetapkan, serta sejalan dengan
tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama

seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengatar (ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas)
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II Kendala dan Masalah

A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Tim melakukan analisa data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyususunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1. Penjadwalan
2. Pengalokasian Sumber Daya
3. Pelaksanaan Kegiatan
4. Penggerak Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
- 13 -
Bab III Indikator dan Standar Kinerja
Puskesmas metetapan indikator kinerja (target program) tiap

upaya/program menurut jenis kegiatan dan indikator kinerja menurut
jenis pelayanan.
Bab IV Analisi Kinerja
A. Pencapaian Kinerja (menurut jenis pelayanan dan upaya kesehatan)

B. Analisi Kinerja (menganalis faktor pendukung dan faktor
penghambat pencaaian kinerja)
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan Kegiatan
(berisi program-program kerja yang akan dilakukan) meliputi :
1. Program Kerja Pengembangan SDM,
(dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb)
2. Program Kerja Pengembangan sarana,
(dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb)
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen,
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP
B. Rencana anggaran
(merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar).
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
Bab VII Penutup (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas disajikan dalam bentuk

matrik dilampirkan pada dokumen Rencana Kinerja Lima Tahunan. Adapun
panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan adalah sebagai
berikut:
1. Nomor : diisi dengan nomor urut.

2. Upaya Kesehatan : diisi dengan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan
kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium,
yang dilaksanakan di Puskesmas.
3. Tujuan : diisi dengan tujuan setiap upaya kesehatan.

4. Indikator Kinerja : diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan,
indikator kinerja ditentukan berdasarkan prioritas
masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
dimana pencapaiannya dapat didukung oleh
beberapa upaya yang dilaksakan Puskesmas,
sehingga tidak setiap upaya mempunyai indikator
sendiri, mengingat prinsip integrasi program dalam
pendekatan siklus kehidupan.
5. Cara Perhitungan : diisi dengan cara perhitungan masing-masing target
indikator kinerja yang telah ditetapkan.
6. Target : diisi dengan target pencapaian setiap indikator
pencapaian kinerja yang telah ditetapkan.
7. Rincian Kegiatan : diisi dengan penjabaran dari masing-masing upaya
- 14 -
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai
target yang telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan
menjadi bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan
Puskesmas.
8. Kebutuhan : diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan
anggaran untuk melaksanakan kegiatan yang telah
dirumuskan .
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan.
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama sebagai rencana tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lainnya.
Sistematika penulisan Rencana Kinerja Tahunan Puskesmas disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)

Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Pengertian (PTP)
C. Visi, Misi, dan Strategi Puskesmas
D. Tujuan (penyusunan PTP)
E. Manfaat (PTP)
Bab II Analisa Situasi

A. Gambaran Umum (lokasi, geografi, kependudukan, faskes, UKBM,
sarana pendidikan)
B. Analisa Derajat Kesehatan (mortalitas, maorbiditas, gizi, cakupan
program dan hasil survei IKS)
C. Analisa Sumber Daya Kes. (kondisi tenaga kes, sarkes)
Bab III Analisa Masalah

A. Identifikasi Masalah (bandingkan target dg hasil cakupan program/
lihat di PKP, termasuk nakes & sarkes) dan kebutuhan & harapan
masyarakat (hasil survei kebutuhan dan harapan, SMD)
B. Masalah (rumuskan masalah, 5W1H)
C. Prioritas Masalah (metode USG)
D. Analisa penyebab masalah (fish borne/ problem trees)
Bab IV RUK (matriks PMK 44/2016)

Bab V RPK (matriks PMK 44/2016)
Bab VI PENUTUP (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahunan dan Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas tahunan dan bulanan disajikan dalam bentuk
matrik serta dilampirkan pada dokumen PTP. Adapun panduan dalam mengisi
matriks RUK dan RPK adalah sebagai berikut:
Pedoman cara mengisi matriks RUK Puskesmas
- 15 -
1. Nomor : nomor urut.
2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP,
pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan
masyarakat, pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
target yang telah ditetapkan.
4. Tujuan : Tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan
faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
7. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas
8. Kebutuhan Sumber : Sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melak-
Daya sanakan kegiatan, diluar pembiayaan (yaitu: man,
method, material, machine).
9. Mitra Kerja : Lintas sektor yang terlibat untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan.
1 Waktu Pelaksanaan : Pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
0
1 Kebutuhan : Perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
1 Anggaran melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
1 Indikator Kinerja : Indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan
2 kegiatan tersebut.
1 Sumber Pembiayaan : Pemerintah (APBN, APBD), swasta, masyarakat,
3 JKN, atau sumber lain yang sah.
Pedoman cara mengisi matriks RPK TAHUNAN Puskesmas

2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP,
pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan
masyarakat, pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
target yang telah ditetapkan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan
faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
7. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas.
8. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun.
9. Jadwal : Waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
10 Rincian Pelaksanaan : Rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11 Lokasi Pelaksanaan : Lokasi pelaksanan kegiatan.
- 16 -
12 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
kegiatan yang telah dirumuskan.
Pedoman cara mengisi matriks RPK BULANAN Puskesmas

2. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
3. Tujuan : Tujuan dari setiapkegiatan yang dilaksanakan.
4. Sasaran : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang

(kegiatan) akan dicakup dalam kegiatan
faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya,
target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
6. Penanggung : Penanggung jawab di Puskesmas.
Jawab
7. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
8. Jadwal : Waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
9. Rincian : Rincian kegiatan, tanggal, bulan pelaksanaannya
Pelaksanaan dalam 1(satu) tahun yang disesuikan dengan jadwal
kegiatan.
1 Lokasi : Lokasi pelaksanan kegiatan.
0 Pelaksanaan
1 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan
1 kegiatan yang telah dirumuskan.
E. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat

diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falfasah, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
- 17 -
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manuasia

B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PENILAIAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/
panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
- 18 -
Pedoman/panduan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan
dinyatakan berlaku apabila telah ditetapkan tanggal berlaku oleh Kepala
Puskesmas dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Raja.
F. Kerangka Acuan Program / Kegiatan (KAK)
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang akan dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas, antara lain:
Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat, dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika atau format Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK)

adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
Penjelasan dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum

yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa

program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program/kegiatan tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan

umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
IV. Tata Nilai Pelaksanaan Kegiatan
Tata Nilai Puskesmas Tanjung Raja harus jelaskan pada bab ini.
Penjelasan yang dimaksud adalah pengejawantahan dari masing-masing
nilai ke dalam program/kegiatan sehingga terlihat bawah pelaksanaan
kegiatan tidak bertentangan dengan tata nilai yang telah ditetapkan.
V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah

pelaksanaan kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan
program/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan, dapat disajikan dalam bentuk matriks.
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1.
2.
dst
- 19 -
VI. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan

kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Pada kegiatan UKM cara melaksanakan kegiatan agar ada kejelasan peran
lintas program dan lintas sektoral dalam kegiatan tersebut. Penyajian cara
melaksanakan kegiatan dapat disajikan dalam bentuk matriks seperti
contoh di bawah ini:
Kegiatan Pelaksana Lintas Program Lintas Sektor

No. Ket.
Pokok Program…. Terkait Terkait
VII. Sasaran
Sasaran program/kegiatan target pertahun bersifat spesifik dari

program/kegiatan tersebut dan dapat diukur untuk mencapai tujuan
upaya/kegiatan. Sasaran dapat berupa jumlah populasi, kelompok
masyarakat tertentu, institusi, atau suatu area di wilayah kerja Puskesmas
yang dicakup dalam kegiatan. Misal: sasaran Program Imunisasi untuk
kegiatan imunisasi bayi adalah jumlah bayi di wilayah kerja Puskesmas
sebesar 90 % (sebutkan juga jumlah bayi dengan angka absolut).
VIII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian

kegiatan yang akan dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun. Jadwal dapat disajikan dalam
bentuk bagan Gantt Chart (contoh tabel di bawah ini) :
Jadwal Pelaksanan Kegiatan …….. UPTD Puskesmas Rawat Inap

Tanjung Raja,
Tahun 2020
Penggung Waktu (Bulan)

No. Kegiatan Tempat
Jawab J F M A M J J A S O N D
IX. Rencana Anggaran
Rencana anggaran menjelaskan rincian biaya diperlukan menurut

jenis pengeluaran, total biaya dan sumber biaya.
X. Monitoring, Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Monitoring pelaksanaan kegiatan adalah pemantauan terhadap

pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan dari
- 20 -
prosedur, pedoman kegiatan. Adapun evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan dari jadwal kegiatan yang direncanakan.
Jadwal dan hasil kegiatan tersebut akan dievaluasi (monitoring) setiap
bulan/berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal dan/atau kemunduran
pelaksanaan/cakupan kegiatan, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Tulis jadwal
monitoring dan tentukan kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Pelaporan yang dimaksud adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Tetapkan bentuk laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
XI. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana

melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Adapun pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan
secara menyeluruh. Cantumkan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Tanjung Raja,……(tgl KAK diterbitkan)

Mengetahui
KEPALA UPTD PUSKESMAS Penanggung Jawab Program/

RAWAT INAP TANJUNG RAJA, Kegiatan ..……….. ,
(cap dan tanda tangan) (tanda tangan)
RELIYANA,S.ST,M.Kes N A M A (lengkap beserta gelar)

Penata Tingkat I/III.D Pangkat
NIP :197403162005012003 NIP : …………………...
- 21 -
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian Standar Operasional Prosedur
Pengertian SOP menurut Permenpan RB Nomor 35 Tahun 2012

tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
2. Tujuan Penyusunan SOP
Tujuan penyusunan SOP adalah terlaksannya berbagai proses kerja

dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
3. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas Memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
4. Format SOP
Format SOP UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Raja disusun

berdasarkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilititas
Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Kementerian
Kesehatan, Tahun 2017.
Format SOP adalah sebagai berikut :
a. Kop/Heading SOP, terdiri dari :
JUDUL SOP
P.20201/…./I/ SOP /15-
No Dokumen :
LU/2020
SOP No. Revisi : 0
Tgl. Terbit : tgl /bl/th
UPTD Halaman : ½
PUSKESMAS
RAWAT INAP Ditandatangai oleh Ka. Puskesmas: RELIYANA,S.ST,M.Kes
………………… NIP 197403162005012003
TANJUNG RAJA
b. Komponen SOP, berisi:
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
( Diagram alir dicantumkan jika dibutuhkan),untuk Admen dan
6. Diagram Alir
UKM kolom di strip.
7. Unit Terkait
- 22 -
8. Dokumen
Terkait
9. Rekaman Historis Perubahan
No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan
1.
2.
Petujuk Pengisian SOP
a. Kotak Kop/ Heading SOP : merupakan kepala SOP, tercantum pada bagian
atas halaman pertama berupa kotak-kotak yang berisi: logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Lampung Utara, logo Puskesmas, nama Puskesmas,
judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi, halaman, SOP, tanggal terbit,
tanda tangan dan nama Kepala Puskesmas. Penjelasannya sebagai berikut :
1) Heading SOP dicetak hanya pada halaman pertama
2) Kotak Judul SOP : diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
3) Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas.
4) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angka nol (0) untuk dokumen
baru, angka 1 untuk revisi ke 1, dan seterusnya.
5) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
SOP tersebut. yaitu : nomor halaman /jumlah halaman SOP. Adapun
nomor halaman selanjutnya dibuat footer,built-in menggunakan
conservative, halaman pertama tidak perlu nomor halaman, misal pada
halaman kedua: 2/4 dan halaman terakhir 4/4 diketik ditengah bawah.
7) Kotak tanda tangan : diisi tanda tangan Kepala Pusksmas.
8) Kotak nama : diisi nama jelas Kepala Pusksmas dan Nomor Induk
Pegawai (NIP).
9) Kotak Prosedur : Penulisan Menggunakan angka 1. Kemudian list library
1) dan seterusnya ikuti urutan yang ada di list library tersebut.
b. Isi SOP :
1) Pengertian : berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian atau menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kolom kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor …..
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Cantumkan bahan dan alat yang digunakan serta petugas yang
melaksanakan.
6) Diagram Alir/ bagan alir ( Flow Chart ) :
Diagram alir/bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah prosedur kerja/pelayanan. Diagram alir dicantumkan
dalam SOP sesuai kebutuhan.
- 23 -
Diagram alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbul Bentuk balok :
b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
Ya
o Keputusan :
Tidak
o Penghubung : perpindahan aktivitas dalam

satu halaman
2 2 perpindahan aktivitas ke
halaman berikutnya (ketik
no. halaman pada lambang)
o Dokumen :
o Arsip :
7) Unit terkait : berisi unit-unit pelayanan yang terkait dalam proses kerja dan
unit pelayanan yang menggunakan SOP tersebut dalam pelayanan.
8) Dokumen terkait : berisi dokumen rekam kegiatan/pelayanan terkait
dengan SOP tersebut.
IV. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS LAINNYA
A. Kop Naskah Dinas
1. Pengertian
Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang
memuat sebutan Pemerintah Daerah, nama Satuan Kerja Perangkat
Daerah, UPTD Puskesmas, alamat UPTD, nomor telepon, website,
e-mail, Kode Pos, lambang Daerah, lambang UPTD.
- 24 -
2. Susunan
a. Lambang Pemerintah Kabupaten Lampung Utara (berwarna) di
cantumkan sebelah kiri dan lambang Puskesmas di sebelah kanan;
b. Tulisan UPTD dan alamat UPTD berada diantara lambang
Pemerintah Kabupaten Lampung Utara dan lambang UPTD
Puskesmas, diketik rata tengah, dengan ketentuan :
1) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Lampung Utara” diketik baris
pertama, dicetak tebal, huruf kapital, ukuran huruf 14;
2) Tulisan “Dinas Kesehatan” diketik baris kedua, dicetak tebal,
huruf kapital, ukuran huruf 14;
3) Tulisan “UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Raja” diketik
baris ketiga, dicetak tebal, huruf kapital, ukuran huruf 18; dan
4) Alamat Puskesmas diketik baris keempat ukuran huruf 10.
3. Contoh Kop Naskah Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Raja

DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
Surat Dinas Biasa
1. Pengertian
Surat Dinas Biasa adalah surat dinas untuk menyampaikan informasi kedinasan
kepada pihak lain di luar Puskesmas.
2. Susunan
a. Kepala Surat, terdiri dari:
1) Kop surat dinas adalah Kop Dinas Puskesmas Rawat Inap
Tanjung Raja;
2) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik 1 spasi di bawah
kop surat, terletak di sebelah kanan;
3) Nomor, sifat, lampiran, dan hal diketik di bawah tanggal surat
disebelah kanan dengan penjelasan sebagai berikut:
a) Nomor, diisi nomor surat sesuai dengan ketentuan;
b) Sifat, diisi kata sifat sesuai dengan kecepatan proses yang
diinginkan yaitu: “amat segera” maksimal 24 jam; “segera”
maksimal 2 x 24 jam; “penting” maksimal 3 x 24 jam; dan
“biasa” maksimal 5 hari;
c) Lampiran, diisi jumlah lembar bila ada lampiran surat;
d) Hal, diisi pokok surat.
4) Kata “Kepada” diketik sebelah kanan di bawah tanggal surat dan

sejajar nomor surat. Adapun kata “Yth.” Diketik di bawah kata
“Kepada”, diikuti nama jabatan dan alamat surat.
- 25 -
b. Batang Tubuh Surat
Bagian batang tubuh surat terdiri dari: alenia pembuka, alenia isi
surat, dan alenia penutup.
c. Kaki Surat
Kaki surat terdiri dari nama jabatan (Kepala Puskesmas Rawat Inap
Tanjung Raja) ditulis dengan huruf kapital, tanda tangan pejabat,
nama lengkap pejabat dengan huruf kapital, pangkat dan NIP.
3. Contoh Format Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
Tanjung Raja, …. (tgl, bln, th)
Nomor : ………………………… Kepada

Sifat : ………………………… Yth. ……………………………….
Lampran : ………………………… …………………..…………..
Hal : ………………………… di
………………………… ………………………
……………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………
KEPALAUPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP TANJUNGRAJA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
B. Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
peserta rapat/pertemuan/kegiatan kedinasan lainnya baik peserta dari
intern pejabat/pegawai Puskesmas atau institusi/lembaga terkait
untuk maksud dan tujuan tertentu.
- 26 -
2. Susunan
a. Kepala Surat Undangan, terdiri dari:
Tanjung Raja;
2) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik 1 spasi di bawah
kop surat, terletak di sebelah kanan;
3) Nomor, sifat, lampiran, dan hal diketik di bawah tanggal surat
disebelah kanan dengan penjelasan sebagai berikut:
a) Nomor, diisi nomor surat sesuai dengan ketentuan;
b) Sifat, diisi kata sifat sesuai dengan kecepatan proses yang
diinginkan yaitu: “amat segera” maksimal 24 jam; “segera”
maksimal 2 x 24 jam; “penting” maksimal 3 x 24 jam; dan
“biasa” maksimal 5 hari;
c) Lampiran, diisi jumlah lembar bila ada lampiran surat;
d) Hal, diisi pokok surat (undangan).
b. Batang Tubuh Surat Undangan, terdiri dari:

1) Alinea pembuka;
2) Isi surat undangan dinas meliputi: hari, tanggal, pukul, tempat,
dan acara;
3) Alinea penutup.
c. Kaki Surat
Kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan (Kepala Puskesmas
Rawat Inap Tanjung Raja) ditulis dengan huruf kapital, tanda tangan
pejabat, nama lengkap pejabat dengan huruf kapital, pangkat dan
NIP.
3. Contoh Format Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
Tanjung Raja, …. (tgl, bln, th)
Nomor : ………………………… Kepada

Sifat : ………………………… Yth. ……………………………….
Lampran : ………………………… …………………..…………..
Hal : Undangan di
………………………
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
- 27 -
Acara : ……………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS

RAWAT INAP TANJUNG RAJA,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
C. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah merupakan naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu diluar tugas dan fungsi.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah
Kepala surat perintah terdiri dari Kop Surat Dinas, surat perintah,
dan nomor surat.
1) Kop Surat Dinas adalah Kop Dinas UPTD Puskesmas;
2) Judul surat yaitu “surat perintah” ditulis dengan huruf kapital,
diletakkan di tengah halaman 2 spasi di bawah kop surat;
3) Nomor surat perintah diketik di bawah kata surat perintah.
a. Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah terdiri dari:
1) Nama pejabat yang memerintahkan, yaitu nama Kepala
Puskesmas diketik sebelah kiri halaman 2-3 spasi di bawah
nomor.
2) Kata “memerintahkan” diketik dengan huruf kapital di tengah
halaman, 2 spasi di bawah nama jabatan, diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
3) Kata “kepada” diketik rata kiri halaman, 2 spasi di bawah kata
memerintahkan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
4) Nama pejabat mendapat perintah, diketik di bawah kata kepada;
5) Kata “untuk” di ketik rata kiri halaman, 2 spasi di bawah nama
jabatan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
6) Isi perintah di ketik di bawah kata untuk.
b. Kaki
Bagian kaki ditempatkan di sebelah kanan bawah, terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat dan cap dinas;
4) Nama lengkap pejabat dengan huruf kapital, pangkat dan NIP.
3. Contoh Format Surat Perintah
- 28 -
DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama : ..................................................
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Raja
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………..………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..……………………………………………………….
pada tanggal …………………..

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
D. Surat Perintah Tugas
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah merupakan naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah Tugas
Kepala surat perintah tugas terdiri dari kop surat dinas, surat
perintah tugas, dan nomor surat.
1) Kop surat dinas adalah Kop Surat Dinas UPTD Puskesmas;
2) Judul surat yaitu “surat perintah tugas” ditulis dengan huruf
kapital, diletakkan di tengah halaman 2 spasi di bawah kop surat;
- 29 -
3) Nomor surat perintah diketik di bawah kata surat perintah tugas.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah terdiri dari:
1) Dasar pertimbangan pejabat berwenang menerbitkan surat
perintah tugas kepada pejabat dibawahnya;
2) Kata “memerintahkan” diketik dengan huruf kapital di tengah
halaman, 2 spasi di bawah dasar pertimbangan pejabat, diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
3) Kata “kepada” diketik rata kiri halaman, 2 spasi di bawah kata
memerintahkan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
4) Nama pejabat mendapat perintah diketik sejajar dengan kata
kepada;
5) Kata “untuk” di ketik rata kiri halaman, 2 spasi di bawah nama
jabatan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
6) Isi perintah di ketik sejajar dengan kata untuk.
c. Kaki
3. Contoh Format Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ……………….
Dasar : ……………………………………………..…………………………………….
……………………………………………..………………………….…………
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………………………..

Pangkat/Gol. : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
2. Nama : ……………………………………………..
Pangkat/Gol. : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
- 30 -
Untuk : 1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….

pada tanggal ……. (tgl/bl/th)

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
E. Surat Keterangan Malaksanakan Tugas
1. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas yang berisi
informasi mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
2. Susunan
a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari :
Tanjung Raja;
2) Judul surat yaitu “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”,
diketik 2 spasi dibawah kop dinas dengan huruf kapital, terletak
di tengah halaman;
3) Nomor surat diketik di bawah judul surat.
b. Batang Tubuh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari:
1) Identitas pejabat pemberi keterangan, yaitu Kepala UPTD
Puskesmas;
2) Identitas pejabat yang diterangkan; dan
3) Isi pernyataan keterangan melaksnakan tugas oleh pejabat
berwenang memberikan keterangan.
4) Alenia penutup surat keterangan.
c. Kaki Surat Keterangan, terdiri dari: keterangan tempat, tanggal,

penerbitan surat, nama jabatan, cap dinas dan tanda tangan pejabat
serta nama, pangkat, NIP pejabat pembuat keterangan. Kaki surat
diketik 2 spasi di bawah alenia penutup surat dan terletak sebelah
kanan.
3. Contoh Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : …………….
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..
- 31 -
NIP : …………………………………………………………..
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………..
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………..
Yang diangkat berdasarkan Peraturan .....................................................

................. Nomor ......................... terhitung .........................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ....................................................
di -
...........................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Tanjung Raja, … (tgl, bln, th)

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
F. Surat Perjanjian
1. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi tentang perjanjian dua
pihak yang telah menyepakati suatu pekerjaan/kegiatan tertentu,
dilaksanakan pada waktu dan tempat tertentu, serta masing-masing
pihak menyepakati hal-hal yang menyebabkan perjanjian dibatalkan,
menyepakati hak dan kewajiban masing-masing terkait pekerjaan/
kegiatan tersebut.
2. Susunan
a. Kepala Naskah Surat Perjanjian, terdiri dari:
1) Kop Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Raja;

2) Kata “surat perjanjian” diketik di bawah kop dinas dengan huruf
kapital dan diletakkan simetris, adapun nomor surat perjanjian
dicantumkan di bawahnya;
3) Kata “tentang” dan judul perjanjian diketik di bawah nomor surat
perjanjian dengan huruf kapital dan diletakkan simetris.
b. Batang Tubuh Naskah Surat Perjanjian, terdiri dari:
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang menandatangani surat perjanjian;
2) Substansi surat perjanjian;
- 32 -
3) Penutup yang menerangkan bahwa surat perjanjian ini dibuat
dengan sebenar-benarnya.
c. Kaki Naskah Surat Perjanjian
Bagian kaki surat perjanjian memuat nama jabatan, nama pejabat

dan tanda tangan para pihak dan para saksi. Adapun penempatan
tanda tangan Pihak Ke I dibelah kanan, Pihak Ke II sebelah kiri dan
tanda tangan para saksi di selah kiri di bawah Pihak Ke II.
3. Contoh Format Naskah Dinas Surat Perjanjian

DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ……………….
TENTANG
……………………………………………………….…………………
……………………………………………………….…………………
Pada hari ini …………, tanggal ………, Bulan ………., Tahun …….,
bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………….. PIHAK KE I
2. ……………………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………………………. PIHAK KE II,
Pasal ….
……………..……………………………………………………………………….
………………………………………………………..
…………………………………………...……….………..…………...
……………………………………………….. (isi perjanjian)
Pasal ….
……………..……………………………………………………………………….
………………………………………………………..
…………………………………………...……….………..…………...
………………………………………………..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
- 33 -
dan tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Materai
Rp 6000
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Saksi-saksi:
1. …..(nama) …… (tanda tangan)
2. …..(nama) …… (tanda tangan)
3. Dst
- 34 -
G. Surat Kuasa
1. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang

kepada seseorang atau pihak lain dengan atas nama Kepala Puskesmas
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
a. Kepala Surat Kuasa, terdiri dari :

Tanjung Raja;
2) Judul surat yaitu “Surat Kuasa”, diketik 1- 2 spasi dibawah kop
dinas dengan huruf kapital, terletak di tengah halaman;
3) Nomor surat kuasa diketik di bawah judul surat.
b. Batang Tubuh Surat Kuasa, terdiri dari:
1) Identitas pemberi kuasa;

2) Identitas yang diberi kuasa; dan
3) Keterangan tugas/wewenang yang dikuasakan.
c. Kaki Surat Kuasa, terdiri dari: keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Contoh Format Surat Kuasa
- 35 -
DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
SURAT KUASA
Nomor : …………….
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : …………………………………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
b. Nama : …………………………………………………………………….
c. NIP : …………………………………………………………………….
d. Jabatan : …………………………………………………………………….
Untuk : …………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………
Tanjung Raja, … (tgl, bln, th)
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai
Rp 6000

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
H. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas yang merupakan penjelasan dari suatu
dokumen/draf dokumen (lampiran nota dinas) dari pejabat kepada
pejabat terkait yang lebih tinggi.
2. Susunan
a. Kepala Nota Dinas
Kepala nota dinas terdiri dari kop dinas, kepada, dari, tanggal, nomor,
sifat, lampiran, hal.
Tanjung Raja;
- 36 -
2) Kata kepada, dari, tanggal, nomor, sifat, lampiran dan hal diketik
dengan huruf awal kapital, diletakkan kiri halaman di bawah kop
dinas.
d. Batang Tubuh Nota Dinas

Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup
e. Kaki Surat Kuasa, terdiri dari: keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
3. Contoh Format Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
NOTA – DINAS
Kepada : …………………………………………………………..
Dari : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………..
Hal : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
- 37 -
I. Lembar Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut / tanggapan

terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak
pada suratnya. Ketika didisposisikan, lembar disposisi merupakan satu
kesatuan dengan surat masuk.

DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap:

………………………..…….. Tanggapan dan Saran
……………………………….. Proses lebih lanjut
……………………………….. Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ………………. ………………………………
Catatan :
Tanggal
Nama Jabatan
Paraf
Nama Pejabat
J. Pengumuman
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
suatu hal yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai/
perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar lembaga.
2. Susunan
a. Kepala Naskah Dinas
Bagian kepala pengumuman terdiri dari Kop Dinas UPTD Puskesmas,
pengumuman, nomor surat, dan judul pengumuman.
- 38 -
1) Kata “pengumuman” diketik di bawah kop dinas dengan huruf
kapital dan diletakkan simetris, adapun nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
2) Kata “tentang” dicantumkan di bawah nomor pengumuman,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3) Judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris
di bawah tentang.
b. Batang Tubuh Naskah Dinas, terdiri dari:
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
c. Kaki Naskah Dinas
4. Contoh Format Pengumuman

DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………….
TENTANG
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
……………………
…………………………………………………………..………………………………..
…………………………..…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..………………………………..
…………………………..…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..


NAMA PEJABAT
Pangkat
- 39 -
NIP.
K. Rekomendasi
1. Pengertian

suatu hal yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai/
perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar lembaga.
2. Susunan
a. Kepala Naskah Dinas
Bagian kepala naskah terdiri dari Kop Dinas UPTD Puskesmas, dan
kata “rekomendasi” (diketik di bawah kop dinas dengan huruf
kapital, diletakkan simetris) serta nomor surat (dicantumkan di
bawahnya);
b. Batang Tubuh Naskah Dinas, terdiri dari
1) Alasan/latar belakang dikeluarkanya surat rekomendasi;

2) Nama yang bersangkutan (perseorangan/institusi/lembaga/badan
usaha) direkomendasikan oleh pejabat pembuat rekomendasi;
3) Kalimat penutup.
c. Kaki Naskah Dinas

1) Tempat dan tanggal rekomendasi dibuat;
2) Nama jabatan yang memberikan rekomendasi, ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
5. Contoh Format Rekomendasi
- 40 -
DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
REKOMENDASI ………………………..
NOMOR : ……………….
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
a. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..…
b. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..…
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Tanjung Raja, … (tgl/bl/th)

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
L. Berita Acara
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
Berita acara dapat disertai lampiran.
2. Susunan
a. Kepala Naskah Berita Acara, terdiri dari:
4) Kop Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Raja;
5) Kata “berita acara” diketik di bawah kop dinas dengan huruf kapital
dan diletakkan simetris, adapun nomor berita acara dicantumkan
di bawahnya;
- 41 -
b. Batang Tubuh Naskah Berita Acara, terdiri dari:
4) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
5) Substansi berita acara;
6) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
7) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
c. Kaki Naskah Berita Acara
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi.
3. Lampiran Naskah Dinas Berita Acara

Lampiran Berita Acara adalah dokumen tambahan yang berisi antara
lain laporan, notulen, memori dan daftar seperti daftar aset/arsip yang
terkait dengan materi / muatan suatu berita acara.
4. Contoh Format Naskah Dinas Berita Acara
- 42 -
DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
BERITA ACARA
NOMOR : ……………….
Pada hari ini ………… tanggal ……………(ketik tanggal, bulan dan

tahun dalam bentuk huruf) kami masing-masing:
3. …………………………………… yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

(memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan alamat),
4. ……………………………………… yang selanjutnya disebut Pihak Kedua,
telah melaksanakan …………………………………………………………..…………

………..…………...………………………………………………..
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….

(ketik jumlah dalam angka dan huruf) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di …………………………..
Pihak Kedua Pihak Pertama


Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
M. Laporan
1. Pengertian
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Susunan
b. Kepala Naskah Dinas
Bagian kepala naskah terdiri dari Kop Dinas UPTD Puskesmas, kata
“laporan tentang” diketik di bawah kop dinas dengan huruf kapital
dan diletakkan simetris.
c. Batang Tubuh Naskah Dinas, terdiri dari

1) Pendahuluan
- 43 -
2) Kegiatan yang dilaksanakan
3) Hasil yang dicapai
4) Kesimpulan dan saran
5) Penutup
d. Kaki Naskah Dinas

1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan,
2) Nama jabatan pembuat laporan, ditulis dengan huruf kapital;
3) Tanda tangan pejabat;
3. Contoh Format Laporan

DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………..…………
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Tanjung Raja
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
- 44 -
N. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang berisi catatan singkat mengenai
jalannya persidangan atau rapat serta hal yang dibicarakan dan
diputuskan.
2. Susunan
f. Kepala Notulen
Bagian kepala notulen berisi: Kop Dinas UPTD Puskesmas Rawat
Inap Tanjung Raja dan kata “notulen” diketik di bawah kop dinas
dan tengah halaman dengan huruf kapital.
g. Batang Tubuh Notulen
Batang tubuh notulen, terdiri dari uraian: nama pertemuan/rapat;
hari, tanggal dan waktu; acara; pimpinan rapat dan notulis; peserta
(jumlah yang hadir dan unsur diundang); kegiatan rapat
(penyampaian materi, diskusi/tanya jawab, usulan/rekomendasi,
keputusan rapat).
h. Kaki Notulen, terdiri dari:
1) Pimpinan Pertemuan/Rapat diketik dengan huruf kapital;
2) Nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang memimpin pertemuan/rapat; dan
4) Nama lengkap, pangkat, dan NIP pejabat yang menandatangani,
ditulis dengan huruf kapital.
3. Contoh Format Notulen Pertemuan/Rapat
- 45 -
DINAS KESEHATAN
TANJUNG RAJA
Kode Pos .34557'081273212024/081379176348
NOTULEN
Pertemuan/Rapat : ……………………………………………………………………
Hari, Tanggal : ……………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………
Acara : 1. ………………….
2. dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Rapat : ……………………………………………………………………

Notulis : ……………………………………………………………………
Peserta Rapat : Jumlah peserta pertemuan/rapat ……. orang,

berasal dari unsur:
1. …….
2. dan seterusnya
Kegiatan Rapat
1. Penyampaian :
materi ……………………………………………………………………
2. Diskusi/ tanya :
jawab ……………………………………………………………………
3. Saran/ :
Rekomendasi ……………………………………………………………………
4. Keputusan :
……………………………………………………………………

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
O. Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang, berisi
keterangan atas kehadiran seseorang. Daftar hadir dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat berwenang sesuai dengan tugas dan
fungsi.
2. Susunan
a. Kepala Daftar Hadir, terdiri dari:
1) Kop daftar hadir adalah Kop Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap
Tanjung Raja;
- 46 -
2) Tulisan Daftar Hadir Pertemuan/Rapat dicantumkan di bawah
Kop Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap Tanjung Raja dengan
huruf kapital secara simetris;
3) Tulisan hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara dicantumkan di
bawah tulisan daftar hadir ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Batang Tubuh Daftar Hadir, terdiri dari:

1) Nomor urut;
2) Nama dan NIP (peserta pertemuan/rapat);
3) Golongan;
4) Jabatan;
5) Asal Instansi;
6) Tanda Tangan.
c. Kaki Daftar Hadir, terdiri dari:

1) Tempat, tanggal pengesahan daftar hadir;
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan; dan
4) Nama lengkap, pangkat, dan NIP pejabat yang menandatangani,
ditulis dengan huruf kapital.
3. Contoh format daftar hadir pertemuan/rapat
DAFTAR HADIR PERTEMUAN/RAPAT
Hari : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Pukul : …………………………………….
Tempat : …………………………………….
Acara : …………………………………….
No TANDA
NAMA / NIP GOL JABATAN UNIT KERJA
. TANGAN
Nama
1. 1.
NIP.
Nama
2. 2.
NIP
dst
Tanjung Raja, ……. (tgl/bln/th)

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
- 47 -
V. PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA
DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya
tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, Standar
Operasional Prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan diterbikannya Pedoman Tata Naskah Dinas
Puskesmas diharapkan Puskesmas dapat menyusun dokumen akreditasi
Puskesmas dengan bentuk yang seragam dan standar sesuai dengan pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.

TANJUNG RAJA,
RELIYANA
- 48 -
FORMULIR 1 DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI DAFTAR LANJUTAN DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA (diisi bila baris pada daftar awal penuh)
Nomor Nomor
No. Nama Dokumen Didistribusi ke Penerima No. Nama Dokumen Didistribusi ke Penerima
Copy Copy
SOP Injeksi Intra Dr.Rimi SOP Injeksi Intra dr.Rieka

1. PJ UKP 01 1. Ruangan Persalinan 05
Muskuler Nofalia,M.Kes Muskuler RahayuC
Ruangan Pemeriksaan
02 Ns.Septriana
Umum
Ruangan Tindakan 03 Ns.Didy
Ruangan KIA-KB 04 Rusmini,S.ST

SK Tata Naskah
2. TU 01 Noya,Amd.Kep 2.
Dinas
Erma
PJ UKM 02
Yunita,S.ST
Dr.Rimi
PJ UKP 03
Nofalia,M.Kes
- 49 -
FORMULIR 2 DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
NO. NOMOR SURAT TANGGAL SURAT PERIHAL DISAMPAIKAN KEPADA
1.
2.
3.
4.
5,
- 50 -
FORMULIR 3. RENCANA LIMA TAHUNAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA
KABUPATEN LAMPUNG UTARA TAHUN 2019 s.d. 2024
Indikator Cara Target (tahun ke) Rincian Kebutuhan

Upaya
No. Tujuan
Kesehatan Kinerja Perhitungan Kegiatan Anggaran
I II III IV V
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESSENSIAL
1. KIA – KB
Promosi
2.
Kesehatan
Kesehatan
3.
Lingkungan
4. Gizi
Pencegahan dan
5. pengendalian
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Jiwa
2. Dst
UKP
1. Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst
- 51 -
Pedoman Cara Mengisi Matriks Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Nomor : diisi dengan nomor urut.
2. Upaya Kesehatan : diisi dengan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan
masyarakat, pelayanan laboratorium, yang dilaksanakan di Puskesmas.
3. Tujuan : diisi dengan tujuan setiap upaya kesehatan.
4. Indikator Kinerja : diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan, indikator kinerja ditentukan berdasarkan prioritas masalah
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang
dilaksakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi
program dalam pendekatan siklus kehidupan.
5. Cara Perhitungan : diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator kinerja yang telah ditetapkan.
6. Target pencapaian : diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah ditetapkan (tiap tahun).
7. Rincian Kegiatan : diisi dengan penjabaran dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas.
8. Kebutuhan : diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan .
anggaran
- 52 -
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA
KABUPATEN LAMPUNG UTARA TAHUN 20 …
Kebutuhan Waktu Sumber

Target Penanggung Mitra Kebutuhan Indikator
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Pelaksa Pembia-
Sasaran Jawab Kerja Anggaran Kinerja
Daya naan yaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESSENSIAL
1. KIA – KB
Promosi
2.
Kesehatan
Kesehatan
3.
Lingkungan
4. Gizi
Pencegahan dan
5. pengendalian
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Jiwa
2. Dst
UKP
1. Rawat Jalan
1. Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst
1. Dst
- 53 -
Pedoman Cara Mengisi Matriks RUK Puskesmas
2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat,
pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan faktor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas
8. Kebutuhan Sumber Daya : Sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melak-sanakan kegiatan, diluar pembiayaan (yaitu: man,
method, material, machine).
9. Mitra Kerja : Lintas sektor yang terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
10 Waktu Pelaksanaan : Pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
11 Kebutuhan Anggaran : Perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
12 Indikator Kinerja : Indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
13 Sumber Pembiayaan : Pemerintah (APBN, APBD), swasta, masyarakat, JKN, atau sumber lain yang sah.
- 54 -
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA
Rincian Lokasi
Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume
No. Upaya Kesehatan Jadwal Pelaksa- Pelaksa- Biaya
Sasaran Jawab Kegiatan
naan naan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESSENSIAL
1. KIA – KB
Promosi
2.
Kesehatan
Kesehatan
3.
Lingkungan
4. Gizi
Pencegahan dan
5. pengendalian
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Jiwa
2. Dst
UKP
1. Rawat Jalan
1. Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst
1. Dst
- 55 -
Pedoman Cara Mengisi Matriks RPK TAHUNAN Puskesmas
2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat,
pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Jadwal : Waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10 Rincian Pelaksanaan : Rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
- 56 -
FORMULIR 6. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA
UPAYA/PROGRAM : ......
Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Rincian Lokasi

No. Jadwal Biaya
Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.
2.
3.
4.
5.
- 57 -
Pedoman Cara Mengisi Matriks RPK BULANAN Puskesmas
Matriks tersebut di atas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggung jawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang telah
disusun.
Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada
2. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
4. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
5. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
8. Jadwal : Waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Rincian Pelaksanaan : Rincian kegiatan, tanggal, bulan pelaksanaannya dalam 1(satu) tahun yang disesuikan dengan jadwal
kegiatan.
11 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
- 58 -
CONTOH CAP TERKENDALI
TERKENDALI
KODE : A. 01
Keterangan:
Kode (di bawah kata terkendali) : dimaksudkan untuk memudahkan pelacakan asal pemegang dokumen terkendali
Contoh : A. 01 adalah kode bahwa alamat pemegang dokumen terkendali tersebut yaitu Pak Noya di Admen
Contoh kode pemegang dokumen sbb.
Pemegang Dokumen Kode Huruf
Admen A
UKM M
UKP P
Farmasi F
Laboratorium L
Kode Angka : Nomor urut pemegang dokumen terkendali di bagian tersbut (lihat di Daftar Distribusi Dokumen Terkendali)
- 59 -

TATA NASKAH VERSI BARU Pake

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH VERSI BARU Pake

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempersiapkan UPTD Puskesmas Rawat

b. bahwa dalam rangka tertib adminstrasi pembuatan naskah

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

6. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Utara Nomor 5 Tahun

7. Peraturan Bupati Lampung Utara Nomor 37 Tahun 2015 tentang

Memperhatikan: Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilititas Kesehatan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Rawat Inap

Ditetapkan di Tanjung Raja

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut:

II. DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan

Dokumen ekternal yang berupa peraturan perundangan dan

Dokumen-dokumen eksternal termasuk dokumen yang harus

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

Dokumen induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan

Dokumen terkendali merupakan foto copy dokumen asli yang

3. Dokumen Tidak Terkendali

Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan

Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah

C. Jenis Dokumen Disediakan

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

III. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Kebijakan adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan oleh

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam

a. Kebijakan :Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Tanjung Raja,

a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya

a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang

Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang

Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala

a. Halaman pertama bagian atas harus dicantumkan kata “lampiran:

Contoh format peraturan atau keputusan kepala Puskesmas dapat dilihat

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………..................

Mengingat : 1. Undang-Undang ……………………………………………….………. ;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

Ditetapkan di Tanjung Raja

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG RAJA,

Menimbang : d. bahwa ………………………………………………………..................

Mengingat : 5. Undang-Undang ……………………………………………….………….;

6. Peraturan Pemerintah ......................................................;

7. Peraturan Menteri Kesehatan ........................................... ;

Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

(1) ………………………………………………………………………………… ………………. .

Ditetapkan di Tanjung Raja