DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.01 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Email uptdpuskesmasulakrengas@gmail.com Kode Pos 34556
TENTANG
1
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS
ULAK RENGAS.
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas ULAK RENGAS
sebagaimana dimaksud tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Ditetapkan di Kotabumi
pada tanggal 1 Januari 2020
M.ARIEF
PEDOMAN
TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
2
I. PENDAHULUAN
1. Dokumen Internal
3
upaya kesehatan perorangan, dan penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat.
1. Dokumen Induk
2. Dokumen Terkendali
4. Dokumen Kadaluarsa
4
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas;
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
c. Pedoman/manual mutu;
d. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen;
e. Standar Operasional Prosedur (SOP);
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
g. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
A. Kebijakan.
5
1. Pembukaan
Pembukaan ditulis dengan huruf kapital, yaitu pada:
a. Kebijakan: Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ULAK
RENGAS;
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat yang berlaku di
UPTD Puskesmas ULAK RENGAS;
P.10201/No Urut/ADM/15-LU/2020 (untuk Admen)
P.10201/No Urut/UKM/15-LU/2020 (untuk UKM)
P.10201/No Urut/UKP/15-LU/2020 (untuk UKP)
c. Judul : ditulis tentang… (sebutkan judul peraturan/keputusan),
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa;
e. Jabatan pembuat peraturan/keputusan: Kepala UPTD Puskesmas
ULAK RENGAS ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda baca koma (,).
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/
keputusan;
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran mengguna-
kan huruf kecil a, b, dst. dan dimulai dengan kata bahwa dengan
“b” huruf kecil, diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut;
2) Perturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
3) Huruf awal kata “mengingat” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian
kiri sejajar kata menimbang;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan yaitu peraturan
perundangan tahun awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:);
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), diletakkan di bagian kiri sejajar
kata mengingat;
c. Nama keputusan sesuai judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
6
4. Batang Tubuh:
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas tanpa mencantumkan tempat dan tanggal penerbitan.
5. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan (tanpa titik dua di depan tempat dan
tanggal penetapan);
b. nama jabatan (KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS), diakhiri
dengan tanda koma (,);
c. tanda tangan pejabat; dan
d. nama lengkap Kepala Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ULAK RENGAS
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas ULAK RENGAS dengan nama
lengkap tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Keputusan:
a. Halaman pertama bagian atas harus dicantumkan kata “lampiran:
kebijakan, nomor, tanggal penetapan, dan judul peraturan/
keputusan” dengan huruf kapital serta digaris bawah;
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas,
tanpa mencantumkan tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan
dan pejabat penandatangan di ketik dengan huruf kapital.
7
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
NOMOR : ……………………………………
TENTANG
…………………………………………………………………………
b. bahwa …………………………………………………..................
………………………………..................................................;
c. dan seterusnya;
4. dan seterusnya;
Memperhatikan: Cantumkan jika diperlukan (seperti surat edaran, pedoman,
petunjuk teknis atau pelaksanaan) dan jangan dicantumkan
jika tidak diperlukan;
MEMUTUSKAN :
KEDUA : ………………………………………………………………………………. ;
KETIGA : …………………………………………………………………………….… .
Ditetapkan di Kotabumi
pada tanggal …………………
N A M A
(huruf kapital, lengkap tanpa gelar)
8
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
NOMOR : ……………………………………
TENTANG
………………………………………………………………….
b. bahwa ………………………………………………………...................
…………………………………………..............................................;
c. dan seterusnya;
4. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
……………………………….
Pasal …
9
BAB ….
KETENTUAN PENUTUP
Pasal …
Ditetapkan di Kotabumi
pada tanggal …………………
N A M A
(huruf kapital, lengkap tanpa gelar)
10
B. Manual Mutu
11
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelengaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelengaraan Upaya
c. Identifikasi dan Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharan Barang Milik Pelanggan/Sasaran (jika ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
12
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
13
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Tim melakukan analisa data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
B. Rencana Anggaran
(merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar).
14
Bab VI Pemantauan dan Penilaian
15
Kata Pengantar (ditandatangani oleh Kepala Puskesmas)
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Pengertian (PTP)
C. Visi, Misi, dan Strtategi Puskesmas
D. Tujuan (penyusunan PTP)
E. Manfaat (PTP)
E. Pedoman/Panduan
16
Format baku sistematika pedoman/panduan yang digunakan sebagai berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falfasah, Nilai, dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
17
BAB IX PENUTUP
BAB I DEFINISI
BAB IV DOKUMENTASI
I. Pendahuluan
18
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
Tata Nilai Puskesmas ULAK RENGAS harus jelaskan pada bab ini.
Penjelasan yang dimaksud adalah pengejawantahan dari masing masing
nilai ke dalam program/kegiatan sehingga terlihat bawah pelaksanaan
kegiatan tidak bertentangan dengan tata nilai yang telah ditetapkan.
VII. Sasaran
19
Sasaran program/kegiatan target pertahun bersifat spesifik dari
program/kegiatan tersebut dan dapat diukur untuk mencapai tujuan
upaya/kegiatan. Sasaran dapat berupa jumlah populasi, kelompok
masyarakat tertentu, institusi, atau suatu area di wilayah kerja
Puskesmas yang dicakup dalam kegiatan. Misal: sasaran Program
Imunisasi untuk kegiatan imunisasi bayi adalah jumlah bayi di wilayah
kerja Puskesmas sebesar 90 % (sebutkan juga jumlah bayi dengan angka
absolut).
20
XI. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
(tanda tangan)
(cap dan tanda tangan)
3. Manfaat SOP
4. Format SOP
21
a. Kop/Heading SOP, terdiri dari :
JUDUL SOP
P. 10201/...../UKP.01/
No. Dokumen :
14-LU/2020
SOP No. Revisi : 0
Tgl. Terbit : tgl /bl/th
UPTD Halaman : 1 /2
PUSKESMAS Ditandatangani oleh Nama Ka. Puskesmas
ULAK RENGAS Kepala Puskesmas : NIP …………….
b. Komponen SOP, berisi:
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir ( Diagram alir dicantumkan jika dibutuhkan)
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
Terkait
10. Rekaman Historis Perubahan
1.
2.
a. Kotak Kop/ Heading SOP : merupakan kepala SOP, tercantum pada bagian
atas halaman pertama berupa kotak-kotak yang berisi: logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Lampung Utara, logo Puskesmas, nama Puskesmas,
judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi, halaman, SOP, tanggal terbit,
tanda tangan dan nama Kepala Puskesmas. Penjelasannya sebagai berikut :
1) Heading SOP dicetak hanya pada halaman pertama
2) Kotak Judul SOP : diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya,
diketik dengan huruf kapital dan ditebalkan.
3) Nomor Dokumen: diisi sesuai ketentuan penomeran yang berlaku di
UPTD Puskesmas ULAK RENGAS:
- Untuk Admen P.10201/No.Urut/ADM.01/15-LU/2020;
- Untuk UKM P.10201/No.Urut/UKM.01/15-LU/2020;
- Untuk UKP P.10201/No.Urut/UKP.01/15-LU/2020.
4) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, Angka nol (0) untuk dokumen
baru, angka 1 untuk revisi ke 1, dan seterusnya.
22
5) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
SOP tersebut. yaitu : nomor halaman /jumlah halaman SOP. Adapun
nomor halaman selanjutnya dibuat footer, misal pada halaman kedua:
2/4 dan halaman terakhir 4/4, diketik di tengah bawah dan ditambahkan
judul SOP dan diketik dengan huruf bookman old style type italic.
7) Kotak tanda tangan : diisi tanda tangan Kepala Pusksmas. Cantumkan
kalimat “Ditandatangani oleh Ka. Puskesmas:”
8) Kotak nama : diisi nama jelas Kepala Pusksmas dan Nomor Induk
Pegawai (NIP).
b. Isi SOP :
1) Pengertian : berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian atau menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kolom kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Nomor …..
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Cantumkan bahan dan alat yang digunakan serta petugas yang
melaksanakan.
6) Diagram Alir/ bagan alir ( Flow Chart ) :
Diagram alir/bagan alir dibuat untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah prosedur kerja/pelayanan. Diagram alir dicantumkan
dalam SOP sesuai kebutuhan, kalaupun tidak mencantumkan bagan alir,
kolom tersebut tidak dihilangkan dan pada uraian bagan alir diberikan
tanda strip (-).
Diagram alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.
o Awal kegiatan :
23
o Akhir kegiatan :
Ya
o Keputusan :
Tidak
2 2 perpindahan aktivitas ke
halaman berikutnya (ketik
nomor hal. pada lambang)
o Dokumen :
o Arsip :
8) Unit terkait: berisi unit-unit pelayanan yang terkait dalam proses kerja dan
unit pelayanan yang menggunakan SOP tersebut dalam pelayanan.
10) Halaman Lembar ke dua: ditulis judul SOP di tengah tengah bawah
lembarnya dengan ditulis italic. (jika ada lembar ke dua, jika tidak ada
maka tidak perlu ditulis)
Contoh :
24
A. Kop Naskah Dinas
1. Pengertian
Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang
memuat sebutan Pemerintah Daerah, nama Satuan Kerja Perangkat
Daerah, UPTD Puskesmas, alamat UPTD, nomor telepon, website,
e-mail, Kode Pos, lambang Daerah, lambang UPTD.
2. Susunan
a. Lambang Pemerintah Kabupaten Lampung Utara (berwarna) di
cantumkan sebelah kiri dan lambang Puskesmas di sebelah kanan;
b. Tulisan UPTD dan alamat UPTD berada diantara lambang
Pemerintah Kabupaten Lampung Utara dan lambang UPTD
Puskesmas, diketik rata tengah, dengan ketentuan :
1) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Lampung Utara” diketik baris
pertama, dicetak tebal, huruf kapital, ukuran huruf 14;
2) Tulisan “Dinas Kesehatan” diketik baris kedua, dicetak tebal,
huruf kapital, ukuran huruf 14;
3) Tulisan “UPTD Puskesmas ULAK RENGAS” diketik baris ketiga,
dicetak tebal, huruf kapital, ukuran huruf 18; dan
4) Alamat Puskesmas diketik baris keempat ukuran huruf 10.
1. Pengertian
Surat Dinas Biasa adalah surat dinas untuk menyampaikan informasi kedinasan
kepada pihak lain di luar Puskesmas.
2. Susunan
a. Kepala Surat, terdiri dari:
1) Kop surat dinas adalah Kop Dinas Puskesmas ULAK RENGAS;
2) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik 1 spasi di bawah
kop surat, terletak di sebelah kanan;
3) Nomor, sifat, lampiran, dan hal diketik di bawah tanggal surat
disebelah kanan dengan penjelasan sebagai berikut:
a) Nomor, diisi nomor surat sesuai dengan ketentuan;
b) Sifat, diisi kata sifat sesuai dengan kecepatan proses yang
diinginkan yaitu: “amat segera” maksimal 24 jam; “segera”
maksimal 2 x 24 jam; “penting” maksimal 3 x 24 jam; dan
“biasa” maksimal 5 hari;
c) Lampiran, diisi jumlah lembar bila ada lampiran surat;
d) Hal, diisi pokok surat.
25
4) Kata “Kepada” diketik sebelah kanan di bawah tanggal surat dan
sejajar nomor surat. Adapun kata “Yth.” Diketik di bawah kata
“Kepada”, diikuti nama jabatan dan alamat surat.
c. Kaki Surat
Kaki surat terdiri dari nama jabatan (Kepala Puskesmas ULAK
RENGAS) ditulis dengan huruf kapital, tanda tangan pejabat, nama
lengkap pejabat dengan huruf kapital, pangkat dan NIP.
……………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
B. Undangan
1. Pengertian
26
Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
peserta rapat/pertemuan/kegiatan kedinasan lainnya baik peserta dari
intern pejabat/pegawai Puskesmas atau institusi/lembaga terkait
untuk maksud dan tujuan tertentu.
2. Susunan
a. Kepala Surat Undangan, terdiri dari:
1) Kop surat dinas adalah Kop Dinas Puskesmas ULAK RENGAS;
2) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik 1 spasi di bawah
kop surat, terletak di sebelah kanan;
3) Nomor, sifat, lampiran, dan hal diketik di bawah tanggal surat
disebelah kanan dengan penjelasan sebagai berikut:
a) Nomor, diisi nomor surat sesuai dengan ketentuan;
b) Sifat, diisi kata sifat sesuai dengan kecepatan proses yang
diinginkan yaitu: “amat segera” maksimal 24 jam; “segera”
maksimal 2 x 24 jam; “penting” maksimal 3 x 24 jam; dan
“biasa” maksimal 5 hari;
c) Lampiran, diisi jumlah lembar bila ada lampiran surat;
d) Hal, diisi pokok surat (undangan).
c. Kaki Surat
Kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan (Kepala Puskesmas
ULAK RENGAS) ditulis dengan huruf kapital, tanda tangan pejabat,
nama lengkap pejabat dengan huruf kapital, pangkat dan NIP.
27
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
e-mail ……. Kode Pos ...…
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Pukul : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
28
C. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah merupakan naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu diluar tugas dan fungsi.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah
Kepala surat perintah terdiri dari Kop Surat Dinas, surat perintah,
dan nomor surat.
1) Kop Surat Dinas adalah Kop Dinas UPTD Puskesmas;
2) Judul surat yaitu “surat perintah” ditulis dengan huruf kapital,
diletakkan di tengah halaman 2 spasi di bawah kop surat;
3) Nomor surat perintah diketik di bawah kata surat perintah.
a. Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah terdiri dari:
1) Nama pejabat yang memerintahkan, yaitu nama Kepala
Puskesmas diketik sebelah kiri halaman 2-3 spasi di bawah
nomor.
2) Kata “memerintahkan” diketik dengan huruf kapital di tengah
halaman, 2 spasi di bawah nama jabatan, diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
3) Kata “kepada” diketik rata kiri halaman, 2 spasi di bawah kata
memerintahkan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
4) Nama pejabat mendapat perintah, diketik di bawah kata kepada;
5) Kata “untuk” di ketik rata kiri halaman, 2 spasi di bawah nama
jabatan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
6) Isi perintah di ketik di bawah kata untuk.
b. Kaki
Bagian kaki ditempatkan di sebelah kanan bawah, terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat dan cap dinas;
4) Nama lengkap pejabat dengan huruf kapital, pangkat dan NIP.
29
3. Contoh Format Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama : ..................................................
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas ULAK RENGAS
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………..………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………..……………………………………………………….
Ditetapkan di Kotabumi
pada tanggal …………………..
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah merupakan naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah Tugas
Kepala surat perintah tugas terdiri dari kop surat dinas, surat
perintah tugas, dan nomor surat.
1) Kop surat dinas adalah Kop Surat Dinas UPTD Puskesmas;
2) Judul surat yaitu “surat perintah tugas” ditulis dengan huruf
kapital, diletakkan di tengah halaman 2 spasi di bawah kop surat;
3) Nomor surat perintah diketik di bawah kata surat perintah tugas.
30
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah terdiri dari:
1) Dasar pertimbangan pejabat berwenang menerbitkan surat
perintah tugas kepada pejabat dibawahnya;
2) Kata “memerintahkan” diketik dengan huruf kapital di tengah
halaman, 2 spasi di bawah dasar pertimbangan pejabat, diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:);
3) Kata “kepada” diketik rata kiri halaman, 2 spasi di bawah kata
memerintahkan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
4) Nama pejabat mendapat perintah diketik sejajar dengan kata
kepada;
5) Kata “untuk” di ketik rata kiri halaman, 2 spasi di bawah nama
jabatan, diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
6) Isi perintah di ketik sejajar dengan kata untuk.
c. Kaki
Bagian kaki ditempatkan di sebelah kanan bawah, terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat dan cap dinas;
4) Nama lengkap pejabat dengan huruf kapital, pangkat dan NIP.
31
3. Contoh Format Surat Perintah Tugas
Dasar : ……………………………………………..…………………………………….
……………………………………………..………………………….…………
MEMERINTAHKAN :
2. Nama : ……………………………………………..
Pangkat/Gol. : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Untuk : 1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
Ditetapkan di Kotabumi
pada tanggal ……. (tgl/bl/th)
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
1. Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas yang berisi
informasi mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
2. Susunan
a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari :
1) Kop surat dinas adalah Kop Dinas Puskesmas ULAK RENGAS;
32
2) Judul surat yaitu “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”,
diketik 2 spasi dibawah kop dinas dengan huruf kapital, terletak
di tengah halaman;
3) Nomor surat diketik di bawah judul surat.
b. Batang Tubuh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari:
1) Identitas pejabat pemberi keterangan, yaitu Kepala UPTD
Puskesmas;
2) Identitas pejabat yang diterangkan; dan
3) Isi pernyataan keterangan melaksnakan tugas oleh pejabat
berwenang memberikan keterangan.
4) Alenia penutup surat keterangan.
Nama : …………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………..
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………..
33
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
F. Surat Perjanjian
1. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi tentang perjanjian dua
pihak yang telah menyepakati suatu pekerjaan/kegiatan tertentu,
dilaksanakan pada waktu dan tempat tertentu, serta masing-masing
pihak menyepakati hal-hal yang menyebabkan perjanjian dibatalkan,
menyepakati hak dan kewajiban masing-masing terkait pekerjaan/
kegiatan tersebut.
2. Susunan
1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang menandatangani surat perjanjian;
2) Substansi surat perjanjian;
3) Penutup yang menerangkan bahwa surat perjanjian ini dibuat
dengan sebenar-benarnya.
SURAT PERJANJIAN
34
NOMOR : ……………….
TENTANG
……………………………………………………….…………………
……………………………………………………….…………………
Pada hari ini …………, tanggal ………, Bulan ………., Tahun …….,
bertempat di ……………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………….. PIHAK KE I
2. ……………………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………………………. PIHAK KE II,
Pasal ….
……………..……………………………………………………………………….
………………………………………………………..
…………………………………………...……….………..…………...
……………………………………………….. (isi perjanjian)
Pasal ….
……………..……………………………………………………………………….
………………………………………………………..
…………………………………………...……….………..…………...
………………………………………………..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Materai
Rp 6000
Saksi-saksi:
1. …..(nama) …… (tanda tangan)
2. …..(nama) …… (tanda tangan)
3. Dst
35
G. Surat Kuasa
1. Pengertian
2. Susunan
c. Kaki Surat Kuasa, terdiri dari: keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
36
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
e-mail ……. Kode Pos ...…
SURAT KUASA
Nomor : …………….
a. Nama : …………………………………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
b. Nama : …………………………………………………………………….
c. NIP : …………………………………………………………………….
d. Jabatan : …………………………………………………………………….
Untuk : …………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………
H. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas yang merupakan penjelasan dari suatu
dokumen/draf dokumen (lampiran nota dinas) dari pejabat kepada
pejabat terkait yang lebih tinggi.
2. Susunan
a. Kepala Nota Dinas
Kepala nota dinas terdiri dari kop dinas, kepada, dari, tanggal, nomor,
sifat, lampiran, hal.
1) Kop surat dinas adalah Kop Dinas Puskesmas ULAK RENGAS;
2) Kata kepada, dari, tanggal, nomor, sifat, lampiran dan hal diketik
dengan huruf awal kapital, diletakkan kiri halaman di bawah kop
dinas.
37
d. Batang Tubuh Nota Dinas
Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup
e. Kaki Surat Kuasa, terdiri dari: keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
NOTA – DINAS
Kepada : …………………………………………………………..
Dari : …………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………..
Hal : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
38
I. Lembar Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Catatan :
Tanggal
Nama Jabatan
Paraf
Nama Pejabat
J. Pengumuman
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
suatu hal yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai/
perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar lembaga.
2. Susunan
a. Kepala Naskah Dinas
Bagian kepala pengumuman terdiri dari Kop Dinas UPTD Puskesmas,
pengumuman, nomor surat, dan judul pengumuman.
39
1) Kata “pengumuman” diketik di bawah kop dinas dengan huruf
kapital dan diletakkan simetris, adapun nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
2) Kata “tentang” dicantumkan di bawah nomor pengumuman,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
3) Judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris
di bawah tentang.
b. Batang Tubuh Naskah Dinas, terdiri dari:
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman; dan
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
c. Kaki Naskah Dinas
Bagian kaki ditempatkan di sebelah kanan bawah, terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan pejabat dan cap dinas;
4) Nama lengkap pejabat dengan huruf kapital, pangkat dan NIP.
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………….
TENTANG
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
……………………
…………………………………………………………..………………………………..
…………………………..…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..………………………………..
…………………………..…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Ditetapkan di Kotabumi
pada tanggal ……. (tgl/bl/th)
40
KEPALA UPTD PUSKESMAS
ULAK RENGAS,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
K. Rekomendasi
1. Pengertian
2. Susunan
Bagian kepala naskah terdiri dari Kop Dinas UPTD Puskesmas, dan
kata “rekomendasi” (diketik di bawah kop dinas dengan huruf
kapital, diletakkan simetris) serta nomor surat (dicantumkan di
bawahnya);
41
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
e-mail ……. Kode Pos ...…
REKOMENDASI ………………………..
NOMOR : ……………….
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
a. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..…
b. …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..…
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Kotabumi, … (tgl/bl/th)
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
L. Berita Acara
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
Berita acara dapat disertai lampiran.
2. Susunan
a. Kepala Naskah Berita Acara, terdiri dari:
4) Kop Dinas UPTD Puskesmas ULAK RENGAS;
5) Kata “berita acara” diketik di bawah kop dinas dengan huruf kapital
dan diletakkan simetris, adapun nomor berita acara dicantumkan
di bawahnya;
42
4) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
5) Substansi berita acara;
6) Keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
7) Penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.
c. Kaki Naskah Berita Acara
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi.
43
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
e-mail ……. Kode Pos ...…
BERITA ACARA
NOMOR : ……………….
Dibuat di …………………………..
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
M. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. Susunan
b. Kepala Naskah Dinas
Bagian kepala naskah terdiri dari Kop Dinas UPTD Puskesmas, kata
“laporan tentang” diketik di bawah kop dinas dengan huruf kapital
dan diletakkan simetris.
44
1) Pendahuluan
2) Kegiatan yang dilaksanakan
3) Hasil yang dicapai
4) Kesimpulan dan saran
5) Penutup
45
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
e-mail ……. Kode Pos ...…
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………..…………
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di Kotabumi
pada tanggal ……. (tgl/bl/th)
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
N. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang berisi catatan singkat mengenai
jalannya persidangan atau rapat serta hal yang dibicarakan dan
diputuskan.
2. Susunan
f. Kepala Notulen
Bagian kepala notulen berisi: Kop Dinas UPTD Puskesmas ULAK
RENGAS dan kata “notulen” diketik di bawah kop dinas dan tengah
halaman dengan huruf kapital.
g. Batang Tubuh Notulen
Batang tubuh notulen, terdiri dari uraian: nama pertemuan/rapat;
hari, tanggal dan waktu; acara; pimpinan rapat dan notulis; peserta
(jumlah yang hadir dan unsur diundang); kegiatan rapat
(penyampaian materi, diskusi/tanya jawab, usulan/rekomendasi,
keputusan rapat).
h. Kaki Notulen, terdiri dari:
1) Pimpinan Pertemuan/Rapat diketik dengan huruf kapital;
46
2) Nama jabatan, ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca koma;
3) Tanda tangan pejabat yang memimpin pertemuan/rapat; dan
4) Nama lengkap, pangkat, dan NIP pejabat yang menandatangani,
ditulis dengan huruf kapital.
NOTULEN
Pertemuan/Rapat : ……………………………………………………………………
Hari, Tanggal : ……………………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………………
Acara : 1. ………………….
2. dan seterusnya
3. Penutup
Kegiatan Rapat
1. Penyampaian :
Materi ……………………………………………………………………
2. Diskusi/ tanya :
jawab ……………………………………………………………………
3. Saran/ :
Rekomendasi ……………………………………………………………………
4. Keputusan :
……………………………………………………………………
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
O. Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang, berisi
keterangan atas kehadiran seseorang. Daftar hadir dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat berwenang sesuai dengan tugas dan
fungsi.
47
2. Susunan
a. Kepala Daftar Hadir, terdiri dari:
1) Kop daftar hadir adalah Kop Dinas UPTD Puskesmas ULAK
RENGAS;
2) Tulisan Daftar Hadir Pertemuan/Rapat dicantumkan di bawah
Kop Dinas UPTD Puskesmas ULAK RENGAS dengan huruf
kapital secara simetris;
3) Tulisan hari, tanggal, waktu, tempat, dan acara dicantumkan di
bawah tulisan daftar hadir ditulis dengan huruf awal kapital.
Hari : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….
Pukul : …………………………………….
Tempat : …………………………………….
Acara : …………………………………….
No TANDA
NAMA / NIP GOL JABATAN UNIT KERJA
. TANGAN
Nama
1. 1.
NIP.
Nama
2. 2.
NIP
dst
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
48
V. PENUTUP
M.ARIEF
49
FORMULIR 1 DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI DAFTAR LANJUTAN DISTRIBUSI DOKUMEN TERKENDALI
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS (diisi bila baris pada daftar awal penuh)
Nomor Nomor
No. Nama Dokumen Didistribusi ke Penerima No. Nama Dokumen Didistribusi ke Penerima
Copy Copy
50
FORMULIR
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
1.
2.
3.
4.
5,
51
FORMULIR 3. RENCANA LIMA TAHUNAN UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
KABUPATEN LAMPUNG UTARA TAHUN 20 … s.d. 20 …
52
Pedoman Cara Mengisi Matriks Rencana Lima Tahunan Puskesmas
2. Upaya Kesehatan : diisi dengan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan
masyarakat, pelayanan laboratorium, yang dilaksanakan di Puskesmas.
3. Tujuan : diisi dengan tujuan setiap upaya kesehatan.
4. Indikator Kinerja : diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan, indikator kinerja ditentukan berdasarkan prioritas masalah
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang
dilaksakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi
program dalam pendekatan siklus kehidupan.
5. Cara Perhitungan : diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator kinerja yang telah ditetapkan.
6. Target pencapaian : diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah ditetapkan (tiap tahun).
7. Rincian Kegiatan : diisi dengan penjabaran dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas.
8. Kebutuhan : diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan .
anggaran
53
FORMULIR 4. RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
KABUPATEN LAMPUNG UTARA TAHUN 20 …
54
Pedoman Cara Mengisi Matriks RUK Puskesmas
2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat,
pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target
yang telah ditetapkan.
4. Tujuan : Tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan faktor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kebutuhan Sumber Daya : Sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melak-sanakan kegiatan, diluar pembiayaan (yaitu: man,
method, material, machine).
9. Mitra Kerja : Lintas sektor yang terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11 Kebutuhan Anggaran : Perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
12 Indikator Kinerja : Indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
13 Sumber Pembiayaan : Pemerintah (APBN, APBD), swasta, masyarakat, JKN, atau sumber lain yang sah.
55
FORMULIR 5. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
KABUPATEN LAMPUNG UTARA TAHUN 20 …
Rincian Lokasi
Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume
No. Upaya Kesehatan Jadwal Pelaksa- Pelaksa- Biaya
Sasaran Jawab Kegiatan
naan naan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESSENSIAL
1. KIA – KB
Promosi
2.
Kesehatan
Kesehatan
3.
Lingkungan
4. Gizi
Pencegahan dan
5. pengendalian
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Jiwa
2. Dst
UKP
1. Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1. Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst
56
Pedoman Cara Mengisi Matriks RPK TAHUNAN Puskesmas
2. Upaya Kesehatan : Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat,
pelayanan laboratorium.
3. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
4. Tujuan : Tujuan dari setiapkegiatan yang dilaksanakan.
5. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
6. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Penanggung Jawab : Penanggung jawab di Puskesmas.
8. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10 Rincian Pelaksanaan : Rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
57
FORMULIR 6. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
KABUPATEN LAMPUNG UTARA TAHUN 20 …
UPAYA/PROGRAM : ......
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.
2.
3.
4.
5.
58
Pedoman Cara Mengisi Matriks RPK BULANAN Puskesmas
Matriks tersebut di atas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggung jawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang telah
disusun.
Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada
1. Nomor : nomor urut.
2. Kegiatan : Penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
3. Tujuan : Tujuan dari setiapkegiatan yang dilaksanakan.
4. Sasaran (kegiatan) : Jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
5. Target Sasaran : Jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan faktor koreksi
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Volume Kegiatan : Jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Rincian Pelaksanaan : Rincian kegiatan, tanggal, bulan pelaksanaannya dalam 1(satu) tahun yang disesuikan dengan jadwal
kegiatan.
10 Lokasi Pelaksanaan : Lokasi pelaksanan kegiatan.
11 Biaya : Anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
59