BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumen sebagai salah satu persyaratan yang harus dilengkapi dalam proses
Akreditasi mempunyai peranan penting, karena dengan sistem pendokumentasian
yang tertib suatu organisasi akan berfungsi dengan baik sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.

Dokumen digunakan sebagai acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan

kebijakan, program dan kegiatan. Dokumen secara garis besar dibagi atas dua
bagian yaitu Dokumen Internal dan Dokumen Eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan.

Agar seluruh Pegawai dan pemegang program memiliki acuan dan mempermudah
dalam melakukan penyusunan dokumen, maka perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen, Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi pada
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen di BLUD UPTD
Puskesmas Pataruman 2

C. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Banjar
di Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4246)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman manajemen Puskesmas
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Than 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Oparasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
6. Peraturan Daerah Nomor 08 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kota Banjar
7. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 30 Tahun 2016 tentang Susunan
Organisasi, Hak Kerja, Kedudukan, Tugas Pokok dan Fungsi Perangkat
Daerah

1|Page
 8. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 41 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Di
Lingkungan Pemerintah Kota Banjar
9. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 22 Tahun 2018 tentang Perubahan
Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 12 Tahun 2018 tentang pembentukan
UPTD
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar Nomor
800/Kpts-02.R/Dinkes/2017 tentang Penomoran Dokumen Akreditasi
11. SK Kepala Puskesmas Nomor : 440/037/PKM-BJRI/2018 tentang Tata
Naskah pada BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2

D. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Wali Kota dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah dalam penyelenggaraan Urusan Pemerintahan yang menjadi
kewenangan Daerah
2. Perangkat Daerah Kota Banjar selanjutnya disebut Perangkat Daerah Kota
Banjar adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Inspektorat, Dinas,
Badan , dan Kecamatan dan Lembaga lainnya
3. Dinas Kesehatan adalah Satuan Organisasi di lingkungan pemerintah Kota
Banjar yang bertanggung jawab menyelenggarakan urusan pemerintah
dalam bidang kesehatan
4. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar
5. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
satuan perangkat kerja daerah di lingkungan pemerintah daerah di yang
dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat.
6. Unit Pelaksana Teknis Dinas yang selanjutnya disingkat UPTD adalah unsur
pelaksana teknis Dinas yang melaksanakan kegiatan teknis operasional
dan/atau kegiatan teknis penunjang tertentu
7. UPTD Puskesmas adalah unit pelaksana teknis operasional di bidang
kesehatan dan sebagai perangkat Dinas Kesehatan
8. Kepala Puskesmas adalah Kepala BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
sebagai perangkat Dinas Kesehatan Kota Banjar
9. Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat UKM adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat
10. Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah
suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang
ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan
perseorangan
11. Tata Naskah Dinas adalah kumpulan ketentuan yang bersifat normative yang
merupakan pedoman dalam rangka pembuatan alat komunikasi kedinasan
dalam bentuk tertulis
12. Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari naskah dinas yang memuat
sebutan Satuan Organisasi di Lingkungan Pemerintah Kota Banjar

2|Page
13. Stempel / cap Puskesmas adalah alat/cap yang digunakan untuk mensahkan
suatu Naskah Dinas / Dokumen yangtelah ditandatangani oleh Kepala BLUD
UPTD Puskesmas Pataruman 2
14. Dokumen adalah suatu yang tertulis atau tercetak dan segala yang
mempunyai keterangan-keterangan dipilih untuk dikumpulkan, disusun,
disediakan, atau untuk disebar, dapat dibuktikan dan dapat dijadikan bukti
dari suatu kegiatan
15. Yang dimaksud Dokumen disini, adalah Dokumen administrasi perkantoran
(naskah dinas) Puskesmas, seperti Kebijakan/Surat Keputusan Kepala
Puskesmas, Dokumen Perencanaan, Surat Masuk, Surat Keluar, dan
sejenisnya, dan Dokumen persyaratan Akreditasi adalah SOP, Audit Internal,
Pedoman / Manual Mutu, rekam implementasi, dan lainnya
16. Dokumen Internal
Dokumen Internal adalah dokumen yang disusun oleh BLUD UPTD
Puskesmas Pataruman 2 dan ditetapkan dan/atau disahkan oleh Kepala
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2 dan berlaku dilingkungan internal
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2.Dokumen disimpan sudah
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas namun belum diberi stempel/cap
17. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal berupa peraturan perundangan dan pedoman/panduan
yang diterbitkan dan diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, Dinas kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kota Banjar,
serta organisasi profesi yang dijadikan acuan bagi BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 2 dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat atau perseorangan.
18. Dokumen Induk (Master Dokumen)
Dokumen Induk adalah dokumen internal, dokumen asli, yang sudah diberi
dan dicatat penomoran, dan telah ditetapkan dan/atau disahkan oleh Kepala
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2, namun belum dibubuhi cap
Puskesmas.
19. Dokumen Terkendali
DokumenTerkendali adalah dokumen induk yang telah digandakan, di cap
dan didistribusikan kepada sekretariatan/unit pelayanan/pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. Yang
bertanggungjawab dalam pengendalian dokumen adalah Wakil Manajemen
Mutu
20. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen eksternal yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2 digunakan
untuk keperluan insidentil. Dokumen ini tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”.Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah

3|Page
 Wakil Manajemen Mutu dan tercatat dalam Daftar Distribusi Dokumen Tidak
terkendali.
21. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”.
Dokumen induk yang kadaluwarsa diidentifikasi, dicatat dalam Daftar
Dokumen Kadaluwarsa, disimpan oleh Wakil Manajemen Mutu, sedangkan
dokumen yang berada pada sekretariatan/unit kerja/pelaksana ditarik dan
dimusnahkan.

E. JENIS DOKUMEN SESUAI PERSYARATAN

1. Dokumen Penyelenggaraan Administrasi dan Manajemen Puskesmas
1.1. Kebijakan Kepala BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
1.2. Rencana Lima Tahunan BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
1.3. Pedoman Manajemen Mutu BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
1.4. Pedoman / Panduan Teknis yang terkait degan manajemen
1.5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1.6. Perencanaan Tingkat Puskesmas
1.6.1. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
1.6.2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
1.7. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
2. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
2.1. Kebijakan Kepala BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
2.2. Pedoman / Panduan Teknis Program UKM
2.3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
2.4. Rencana Tahunan Program UKM yang terintegrasi RUK dan RPK
2.5. Kerangka Acuan Kegiatan UKM
3. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
3.1. Kebijakan Kepala BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
3.2. Pedoman Pelayanan Klinis
3.3. Pedoman/Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3.4. Pedoman/Panduan Pencegahan Infeksi di BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 2
3.5. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis
3.6. Rencana Tahunan Program UKP yang terintegrasi dalam RUK dan
RPK
3.7. Kerangka Acuan Kegiatan

F. JENIS NASKAH DINAS PUSKESMAS

1. Surat Keputusan
2. Surat Perintah
3. Surat Tugas
4. Surat Perintah Perjalanan Dinas

4|Page
 5. Kesepakatan Bersama
6. Nota Dinas
7. Surat Undangan
8. Pengumuman
9. Notulen
10. Daftar Hadir
11. Laporan Hasil Perjalanan Dinas
12. Laporan Kegiatan

G. PENOMORAN DAN BENTUK SURAT

1. Penomoran Keputusan Kepala terdiri dari kode klasifikasi surat, no urut, kode
/akronim perangkat daerah, bulan (dengan huruf romawi) dan tahun dengan
dipisahkan garis miring (/), dengan ketentuan penulisan sebagai berikut :
xx.xx/xx/xx/xx
xx.xx : Kode Klasifikasi Surat
xx : Nomor Urut
xx : Kode/ akronim Perangkat Daerah
xx : Tahun

2. Susunan Penomoran Surat Perintah/ Surat Perintah Tugas dan Surat

Perintah Perjalanan Dinas yang dikeluarkan oleh perangkat daerah , adalah
sebagai berikut
xxx.xx/x/x/xxxx
xx.xx : Kode Klasifikasi Surat
xx : Nomor Urut
xx : Kode/ akronim Perangkat Daerah
xx : Tahun
3. Susunan Nomor Nota Dinas, Telahaan staf, Laporan, dan surat panggilan
yang dikeluarkan Perangkat Daerah :
x/x/xxx.xx/x/x/xxxx
x : Kode Keamanan Surat
x : Nomor Urut
xxx.xx : Kode klasifikasi surat
x : Nama Perangkat Daerah
x : Bulan
xxxx : Tahun

4. Susunan nomor surat dinas meliputi : surat biasa, surat undangan, surat
keterangan, surat izin, surat perjanjian, surat kuasa, surat keterangan
melaksanakan tugas, nota pengajuan konsep naskah dinas, lembar disposisi,
rekomendasi, surat pengantar, telegram, berita acara, notulen, memo, dan
daftar hadir yang dikeluarkan perangkat daerah :

5|Page
x/x/xxx.xx/x/x/xxxx
x : Kode Keamanan Surat
x : Nomor Urut
xxx.xx : Kode klasifikasi surat
x : Nama Perangkat Daerah
x : Bulan
xxxx : Tahun

6|Page
 BAB II
STANDAR PENYUSUNAN DOKUMEN

Secara umum dokumen internal yang berlaku di BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
disusun menurut tingkatan (hierarki) sebagai berikut :
Dokumen Tingkat Pertama : Kebijakan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Dokumen Tingkat Kedua : - Pedoman Organisasi
- Pedoman Manajemen Mutu
- Panduan / Pedoman Pelayanan
- Kerangka Acuan Program
- Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen Tingkat Ketiga : Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen Tingkat Keempat : Rekaman (arsip) pelaksanaan kebijakan, rekaman
pelaksanaan pedoman, dan rekaman pelaksanaan
SOP

A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan Kebijakan
tersebut, disusun Pedoman/Panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP).
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada tata naskah dinas
dan/atau peraturan perundangan yang berlaku.

Format disusun sebagai berikut :

1. Kop Surat BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
Ketentuan margin Kop Surat untuk Peraturan/Surat Keputusan ditentukan
sebagai berikut :
1.1. Margin atas Kop Surat adalah 2 cm, sedangkan margin kanan 2,5 cm, kiri,
dan bawah adalah 2 cm
1.2. Logo Kop Surat sebelah kiri adalah logo Pemerintah Kota Banjar dan
sebelah kanan adalah logo Puskesmas
1.3. Ruang tepi atas 1 enter di bawah garis kop naskah dinas, dengan spasi
tulisan 1,5
2. Pembukaan
Ditulis dengan huruf kapital
2.1. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 2
2.2. Nomor : Ditulis sesuai penomoran yang berlaku
2.3. Judul : Ditulis judul Peraturan/Keputusan
2.4. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
2.5. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)

7|Page
3. Konsideran, meliputi
3.1. Menimbang
3.1.1. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan
3.1.2. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan dibagian kiri
3.1.3. Konsideran menimbang diawali dengan kata “bahwa” dengan “b”
huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ), urutan
menggunakan huruf a, b, c, dan seterusnya
3.2. Mengingat
3.2.1. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut
3.2.2. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatnya sederajat atau lebih tinggi
3.2.3. Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
“Menimbang”
3.2.4. Konsideran yang berupa peraturan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor 1, 2, 3, dan seterusnya,
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; )
4. Diktum
4.1. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital
4.2. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda bata titik ( . )
5. Batang Tubuh
5.1. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
merumuskan dalam diktum-diktum, sebagai berikut :
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
dan seterusnya
Diktum Kesatu, Kedua, dan seterusnya ditulis dengan huruf kecil diawali
dengan huruf Kapital, seperti contoh diatas.
5.2. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
5.3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan
6. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan Peraturan/Surat Keputusan yang terdiri dari :
6.1. Tempat dan tanggal penetapan
6.2. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , )

8|Page
 6.3. Tanda tangan pejabat
6.4. Nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital
dan tanpa gelar
7. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
8. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
8.1. Halaman pertama harus dicantumkan Nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan
8.2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

B. PEDOMAN / MANUAL MUTU

Pedoman / Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang Sistem Manajemen Mutu.
Pedoman / Manual Mutu disusun oleh Tim Mutu BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 2, dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Pedoman / Manual Mutu tersebut meliputi :

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi

BAB II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengedalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran / Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang, dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV. TINJAUAN MANAJEMEN

9|Page
 A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastuktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan UKM
2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran
3. Pembelian / Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, Analisis, & Penyempurnaan Sasaran Kinerja
5.1. Umum
5.2. Pemantauan dan Pengukuran
5.2.1. Kepuasan Pelanggan
5.2.2. Audit Internal
5.2.3. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
5.3. Pengendalian
5.4. Analisis Data
5.5. Peningkatan Berkelanjutan
5.6. Tindakan Korektif
5.7. Tindakan Preventif

B. Upaya Kesehatan Perseorangan Puskesmas

1. Perencanaan UKP
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
3. Pembelian / Pengadaan
3.1. Proses Pembelian
3.2. Verifikasi Barang Yang Dibeli
3.3. Kontrak Dengan Pihak Ketiga
4. Penyelenggaraan UKP
4.1. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
4.2. Validasi Proses Pelayanan
4.3. Identifikasi dan Ketelusuran
4.4. Hak dan Kewajiban Pasien
4.5. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
4.6. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
5.1. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
5.2. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
5.3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
5.4. Analisis dan Tindak Lanjut

10 | P a g e
 5.5. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
6.1. Umum
6.2. Pemantauan dan Pengukuran
6.3. Pengendalian
6.4. Analisis Data
6.5. Peningkatan Berkelanjutan
6.6. Tindakan Korektif
6.7. Tindakan Preventif
BAB VII. PENUTUP
Lampiran – lampiran (bila ada)

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas disusun sejalan dengan Rencana
Strategis (Renstra) Dinas Kesehatan Kota Banjar, dimana dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat harus sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan.

Rencana Lima Tahunan harus sesuai dengan Visi, Misi, dan Tugas Pokok dan
Fungsi Puskesmas, bedasarkan analisis kebutuhan masyarakat.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas, adalah sebagai berikut :

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
Penetapan Indikator Kinerja capaian program dan jenis pelayanan
BAB IV.ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja Jenis Pelayanan / Program
B. Analisis Kinerja
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja dan Kegiatan
B. Rencana Anggaran
BAB VI.PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII. PENUTUP
LAMPIRAN
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

11 | P a g e
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK), yang meliputi usulan seluruh
kegiatan Puskesmas. RUK harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan untuk
kegiatan rutin, sarana, prasarana, dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun adalah RUK tahun mendatang (H+1), berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1). Disusun pada awal bulan Januari
dan dapat diselesaikan pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).

Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu :

1. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
1.1. Identifikasi Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
1.2. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
1.3. Merumuskan Masalah
1.4. Mencari Akar Penyebab Masalah
2. Penyusunan RUK
2.1. Kegiatan Tahun Yang Akan dating
2.2. Kebutuhan Sumber Daya
2.3. Rekapitulasi RUK
Setelah RUK memperoleh persetujuan pembiayaan oleh DPRD Kota Banjar,
berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK
dijabarkan ke dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
Langkah – langkah penyusunan RPK :
1. Mempelajari alokasi kegiatan
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
3. Menyusun rancangan awal secara rinci
4. Mengadakan Lokakarya Mini Bulanan/Tribulanan Lintas Sektor
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan

E. PEDOMAN / PANDUAN TEKNIS

E.1. DEFINISI PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman / Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan.
Pedoman / Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP. Setiap Pedoman atau Panduan harus dilengkapi

12 | P a g e
 dengan Keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuannya. Pedoman /
Panduan tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas dan
dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.

E.2. FORMAT BAKU PEDOMAN / PANDUAN

E.2.1. FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
BAB II. Gambaran Umum Puskesmas
BAB III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV. Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V. Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI. Uraian Jabatan
BAB VII. Tata Hubungan Kerja
BAB VIII.Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX. Kegiatan Orientasi
BAB X. Pertemuan / Rapat
BAB XI. Pelaporan
a. Laporan Harian
b. Laporan Bulanan
c. Laporan Tahunan

E.2.2. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pedoman
D. Batasan Oparasional
E. Landasan Hukum
BAB II. STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III. STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V. LOGISTIK
BAB VI. KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII. KESELAMATAN KERJA
BAB VIII.PENGENDALIAN MUTU
BAB IX. PENUTUP

13 | P a g e
 E.2.3. FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I. DEFINISI
BAB II. RUANG LINGKUP
BAB III. TATA LAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI
a. Laporan – laporan
b. Survei
c. Foto – foto

F. KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan / Program (KAK) disusun untuk kegiatan atau program
yang akan dilakukan oleh Puskesmas. Beberapa Kegiatan dan / atau Program
yang harus dibuatkan Kerangka Acuan, antara lain adalah :
 Program Pengembangan SDM
 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Puskesmas
 Program Pencegahan Bencana
 Program Pencegahan Kebakaran
 Kegiatan Pelatihan Triase Gawat Darurat
 Program UKM
 Dan beberapa program lainnya terkait pelayanan di Puskesmas yang terbiayai
maupun yang tidak

FORMAT BAKU KERANGKA ACUAN KEGIATAN

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
Yang memenuhi “SMART” (Spesific, Measurable, Achievable,
Relevan/Realistic, Effective, Sensitive, Time Spesific)
a. Specific
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan intepretasi / tidak multi tafsir dan menjawab masalah
b. Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama
c. Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses
d. Relevan / Realistic
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku

14 | P a g e
 e. Effective
Data / informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya
yang tersedia
f. Sensitive
Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap perubahan / penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
g. Time specific
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan,
triwulan, tahunan, dan seterusnya)
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
8. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
9. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur yang selanjutnya disingkat dengan SOP adalah
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No.35 Tahun 2012).

Tujuan penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten, seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Format Standar Operasional Prosedur :

1. Kop / heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Kapus
Tanda-tangan Kepala Puskesmas
Puskesmas NIP

2. Komponen SOP
1. Pengertian Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan/atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian / menimbulkan multi presepsi

2. Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.

Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
………………”

3. Kebijakan Berisi Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas yang menjadi

dasar dibuatnya SOP tersebut.
Misalnya, untuk SOP Imunisasi pada bayi, pada komponen
Kebijakan dituliskan
“Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor 440/Kpts.
001/B.I/X/2017 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak”

15 | P a g e
4. Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka

5. Prosedur/ Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan

Langkah- langkah-langkah untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
langkah Penulisan SOP, menggunakan kaidah :
Subyek – Predikat - Obyek

6. DiagramAlir Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja

(jika sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
dibutuhkan) diagram alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun diagram alir secara garis besar dibagi
menjadi dua mcam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
1. Diagram alir makro,menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis beras dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok :

2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan digram makro, bentuk simbol sebagai
berikut :
 Awal kegiatan :

 Akhir kegaitan :

 Simbol keputusan :
?

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

7. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan / atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut
8. Dokumen Berisi dokumen yang terkait dan / atau prosedur terkait dalam
Terkait proses kerja tersebut

16 | P a g e
 9. Rekaman
historis Tanggal Mulai
perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan

3. Penulisan SOP
- Menggunakan kertas Folio (F4), margin atas 2 cm, kanan, 2 cm, kiri 2,5
cm, dan margin bawah 2 cm, kertas warna putih
- Huruf tulisan menggunakan Arial 11, dengan spasi 1,15
- Tanggal tertib di tulis dengan huruf kapital contoh : 01/01/2018
- Kop / heading SOP hanya digunakan pada lembar pertama
- Nomor revisi di isi dengan kode 00, 01, 02, dst (penjelasan revisi SOP
terdapat dalam evaluasi isi SOP)

4. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhdap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhdap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/cheklist :
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk di
ingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark)
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan SOP yang kompleks
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan datar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan menonitoringnya
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
4) Masukkan dalam daftar tilik sesai format tertentu
5) Lakukan uji coba
6) Lakukan perbaikan daftar tilik
7) Standarisasi daftar tilik
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Ʃ ya
compliance rate ( CR )= x 100 %
Ʃ ya+ tidak
2. Evaluasi isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja

17 | P a g e
 b. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagaian atau seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesui dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala

H. NASKAH DINAS
H.1. Surat Perintah
- Pengertian
Naskah dinas dari atasan (Kepala Puskesmas) yang ditujukan kepada
pejabat bawahannya, berisi perintah untuk melaksanakan tugas tertentu
- Susunan Surat Perintah terdiri atas :
Kepala Surat Perintah;
Isi Surat Perintah;
Bagian Akhir Surat Perintah.
- Surat Perintah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan dicap stempel
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
- Surat Perintah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
- Contoh form Surat Perintah terlampir
H.2. Surat Tugas
- Pengertian
Naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak atasan
kepada bawahan untuk melaksanakan tugas atasan tersebut
- Susunan Surat Tugas terdiri atas :
Kepala Surat Tugas;
Isi Surat Tugas;
Bagian Akhir Surat Tugas.
- Surat Tugas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan dicap stempel
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
- Surat Tugas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2

H.3. Kesepakatan Bersama atau Memorandum of Understanding (MoU)

- Pengertian
Naskah Dinas yang berbentuk perjanjian pendahuluan atau pernyataan
kehendak oleh dua pihak atau lebih untuk mengatur suatu urusan yang
menyangkut kepentingan bersama yang nantinya akan diikuti atau
dijabarkan dalam Perjanjian Kerjasama (Perdata) atau Keputusan
Bersama (Publik)
18 | P a g e
 - Susunan Kesepakatan Bersama terdiri atas :
Kepala Kesepakatan Bersama;
Pembukaan Kesepakatan Bersama;
Isi Kesepakatan Bersama;
Bagian Akhir Kesepakatan Bersama.
- Kesepakatan Bersama ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak, atau lebih
- Kesepakatan Bersama dibuat diatas kertas ukuran F4
H.4. Nota Dinas
- Pengertian
Alat komunikasi tertulis intern antar unit kerja dan / atau programkerja
(Admen, UKM, UKP) yang memuat pemberitahuan, permintaan,
penjelasan, laporan, dan lainnya mengenai kebijaksanaan atau proses
penyesuaian persoalan/masalah
- Susunan Nota Dinas terdiri dari :
Kepala Nota Dinas;
Isi Nota Dinas;
Bagian Akhir Nota Dinas
- Nota Dinas ditandatangani penanggungjawab unit kerja atau
penanggungjawab upaya
- Nota Dinas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
H.5. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
- Pengertian
Adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian
fasilitas perjalanan dan pembiayaan
- Susunan Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari :
Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
- Surat Perintah Perjalanan Dinas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
dan dicap stempel BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
- Surat Perintah Perjalanan Dinas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
H.6. Surat Undangan
- Pengertian
Naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada
yang bersangkutan untuk dating pada waktu, tempat, dan acara yang
ditentukan
- Susunan Surat Undangan terdiri dari :
Kepala Surat Undangan;
Isi Surat Undangan;
Bagian Akhir Surat Undangan

19 | P a g e
 - Surat Undangan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan dicap
stempel BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
- Surat Undangan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
H.7. Pengumuman
- Pengertian
Suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang bersifat
umum.
- Susunan Pengumuman terdiri dari :
Kepala Pengumuman;
Isi Pengumuman;
Bagian Akhir Pengumuman.
- Pengumuman ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan dicap stempel
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
- Pengumuman dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
H.8. Notulen
- Pengertian
Naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan rapat atau
pertemuan-pertemuan mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sapai dengan pengambilan keputusan dan penutup
- Susunan Notulen terdiri dari :
Kepala Notulen;
Isi Notulen;
Bagian Akhir Notulen
- Notulen dibuat diatas kertas folio dengan kop BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 2 atau buku khusus untuk Notulen.
- Notulen harus ditulis tangan
- Notulen ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha, dan
Pencatat yang ditunjuk
- Notulen dilampiri Daftar Hadir Peserta Rapat dan / atau pertemuan
- Bentuk / model Notulen, sebagaimana tertera pada Lampiran
H.9. Daftar Hadir
- Pengertian
Naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
- Susunan Daftar Hadir terdiri dari :
Kepala Daftar Hadir;
Isi Daftar Hadir;
Bagian Akhir Daftar Hadir
- Daftar Hadir dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
- Daftar Hadir ditandatangani oleh Kepala Tata Usaha dan tidak perlu
dibubuhi stempel instansi

20 | P a g e
 H.10. Laporan Hasil Perjalanan Dinas
- Pengertian
Bentuk laporan yang berisikan hasil perjalanan dinas yang ditugaskan
kepada yang bersangkutan. Laporan ini disertakan pada Surat Perintah
Perjalanan Dinas (SPPD) dalam mengajukan Surat Pertanggungjawaban
(SPJ) Perjalanan Dinas
- Laporan Hasil Perjalanan Dinas ditandatangani oleh Petugas yang
melaksanakan dan pejabat yang ditemui
- Bentuk / model Laporan Hasil Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera
pada Lampiran4
H.11. Laporan Kegiatan
- Pengertian
Bentuk laporan yang berisikan hasil pelaksanaan kegiatan yang telah
direncanakan sesuai dengan RPK (POA) Puskesmas tahun berjalan.
Laporan ini disertakan dalam pengajuan Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
- Laporan kegiatan Hasil Perjalanan Dinas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas dan penanggungjawab pelaksana kegiatan
- Bentuk / model Laporan Kegiatan, sebagaimana tertera pada Lampiran 5

I. KETENTUAN UMUM PENULISAN DOKUMEN& NASKAH DINAS

I.1. Sampul (cover) Dokumen
Pada sampul Dokumen Internal dan / atau Dokumen yang disyaratkan oleh
Akreditasi hanya berisi :
- Judul Dokumen
- Logo Puskesmas
- Tempat dan tahun pembuatan / terbit
Untuk Dokumen Eksternal halaman sampul / cover disesuaikan dengan tata
naskahyang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kota, kecuali untuk yang
belum ada kententuan penulisan cover disesuaikan dengan dokumen
internal.
I.2. Pokok – pokok Penulisan Dokumen akreditasi dan Naskah Dinas
1. Penggunaan Kertas
1.1. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah kertas HVS
warna 70 atau 80 gram, atau sesuai kebutuhan
1.2. Kertas yang digunakan ukuran Folio (210x330 mm) dan A4
(215x297 mm)
1.3. Naskah Dinas dan SOP menggunakan kertas ukuran folio,
sedangkan Dokumen Pedoman / Panduan Pelayanan
menggunakan kertas ukuran A4
2. Penggunaan huruf penulisan

21 | P a g e
 2.1. Penulisan Surat Keputusan Kepala Puskesmas menggunakan
huruf Bookman Old Syle 12
2.2. Penulisan dokumen Akreditasi dan naskah dinas menggunakan
huruf Arial 12 atau Arial Unicode MS 11
2.3. Penulisan sampul dokumen menggunakan huruf Arial Black,
dengan ukuran disesuaikan kebutuhan
2.4. Warna tinta hitam
3. Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan
formulir, ruang, tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan
kata penyambung
4. Pengetikan naskah dinas terutama Surat Keputusan disusun dalam
bentuk surat agar diketik diatas formulir ukuran folio (F4). Bidang luas
kertas yang dipergunakan untuk pengetikan naskah dinas harus
memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
4.1. Batas tepi sebelah atas adalah 2 cm diatas kop naskah dinas
4.2. Batas tepi sebelah kiri adalah 2,5 cm
4.3. Batas tepi sebelah kanan adalah 2 cm
4.4. Batas tepi sebelah bawah adalah 2 cm
4.5. Ruang tepi sebelah atas 1 enter di bawah garis kop naskah dinas,
dengan spasi 1,5
4.6. Batas tepi sebelah atas untuk pengetikan dokumen yang tidak ada
kop dinasnya adalah 2 cm, dengan spasi 1,5
I.3. Warna Stempel (Cap) Puskesmas
Warna stempel Puskesmas adalah warna keunguan
I.4. Warna Tinta Tandatangan Kepala Puskesmas
Warna tinta tanda tangan Kepala Puskesmas adalah biru

22 | P a g e
 BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI

Pengendalian Dokumen merupakan suatu sistem penomoran dan sistem penyimpanan

dokumen di Puskesmas, sedangkan yang dimaksud dengan Rekam Implementasi
adalah dokumen yang merupakan bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
capaian kinerja Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal ataupun kegiatan
sesuai dengan perencanaan Puskesmas.

Dalam Pengendalian Dokumen BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2 menerapkan :

1. Pengkodean Dokumen Puskesmas
1.1. Kebijakan / Surat Keputusan : Kpts
1.2. Pedoman / Manual Mutu : MM
1.3. Pedoman Pelayanan : PP
1.4. Rencana Lima Tahunan Puskesmas : RENSTRA
1.5. Rencana Usulan Kegiatan : RUK
1.6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan : RPK
1.7. Kerangka Acuan Kegiatan : KAK
1.8. Standar Operasional Prosedur : SOP
1.9. Dokumen Eksternal : DEk.
1.10. Dokumen Induk/Master Dokumen : MD
1.11. Daftar Tilik : Dt.
1.12. Administrasi dan Manajemen Puskesmas dengan kode ADMEN
1.13. Upaya Kesehatan Masyarakat, dengan kode UKM
Pengkodean Upaya Puskesmas adalah sebagai berikut :
Upaya Penyehatan Lingkungan : UKM/KESLING
Upaya Promosi Kesehatan : UKM/PROMKES
Upaya KIA/KB : UKM/KIA/KB
Upaya Gizi Masyarakat : UKM/GIZI
Upaya P2-TB : UKM/P2-TB
Upaya P2-DBD : UKM/P2-DBD
Upaya P2-ISPA : UKM/P2-ISPA
Upaya P2-Diare : UKM/P2-DIARE
Upaya P2-PTM : UKM/PTM
Upaya Kesehatan Jiwa : UKM/KESWA
Upaya Kesehatan AUSREM : UKM/AUSREM
Upaya Kesehatan Lansia : UKM/LANSIA
1.14. Upaya Kesehatan Perseorangan, dengan kode UKP

2. Sistem Penyusunan Dokumen

2.1. Sistem penyusunan dokumen administratif perkantoran / naskah dinas
merujuk Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 26 Tahun 2017 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Banjar

23 | P a g e
 2.2. Sistem penyusunan dokumen yang dipersyaratkan Akreditasi Puskesmas
merujuk pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Tahun 2017
2.3. Sistem penyusunan Rekam Implementasi berdasarkan peraturan yang
berlaku dimasing-masing upaya/program Puskesmas
3. Sistem Penomoran Dokumen
Sistem Penomoran Dokumen administratif perkantoran maupun dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas sesuai dengan tata naskah penomoran
yang berlaku di Lingkungan Pemerintah Kota Banjar.
3.1. Penomoran Kebijakan/Surat Keputusan
Pemberian nomor pada Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas
merujuk pada penomoran tata naskah Pemerintah Kota Banjar, yaitu :
800 : penomoran untuk kepegawaian/sekretariatan
900 : penomoran untuk keuangan
440 : penomoran untuk bidang kesehatan

Contoh penomoran Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas :

PKM.PAT
440 / 001 / / 2017
2

440 : Penomoran untuk bidang kesehatan

/ : Tanda ( / )
001 : Keputusan-nomor urut (1)
/ : Tanda ( / )
PKM.BJRI : BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
/ : Tanda ( / )
2017 : Menunjukkan tahun 2017

3.2. Penomoran Standar Operasional Prosedur

Penomoran SOP tidak dipisahkan antar Kelompok Kerja, model penomoran
sama, dengan penomoran Surat Keputusan, yaitu :

440 / SOP.001 / B.I / X / 2017

440 : Penomoran untuk bidang kesehatan

/ : Tanda ( / )
SOP.001 : Standar Operasional Prosedur (1)- Nomor urut
/ : Tanda ( / )
B.I : BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
/ : Tanda ( / )
X : Menunjukkan bulan ke-X (Oktober)
/ : Tanda ( / )
2017 Menunjukkan tahun 2017
:

24 | P a g e
 3.3. Penomoran Surat Kedinasan
Penomoran sesuai dengan daftar relatif klasifikasi kearsipan (tata naskah)
Pemerintah Daerah Kota Banjar

3.4. Penomoran Surat Nota Dinas

Penomoran Surat Nota Dinas di lingkungan BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 2, menggunakan :

Nomor Urut Surat / Asal Surat / Bulan / Tahun Pembuatan

Contoh :
010/UKM-P2.DBD/X/2017
Artinya Nomor Nota Dinas Ke 10 (sepuluh), asal surat dari UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Demam Berdarah Dengue, yang
dibuat pada bulan Oktober tahun 2017

3.5. Penomoran Rekam Medis

Sistem penomoran Rekam Medis di BLUD UPTD Puskesmas Pataruman
2menggunakan Penomoran Secara Unit (Unit Numbering System).
Pemberian nomor secara unit dibagi menjadi dua sistem penomoran, yaitu
a. Social Security Numbering System, yaitu pemberian satu nomor
Rekam Medis pada satu Pasien dan nomor Rekam Medis tersebut
digunakan untuk kunjungan berikutnya. Rekam Medis pasien
disimpan ke dalam Personal Record dengan Nomor Rekam Medis
perorangan
b. Family Numbering System, yaitu pemberian satu nomor Rekam Medis
yang digunakan untuk seluruh anggota keluarga dan nomor Rekam
Medis tersebut digunakan untuk kunjungan berikutnya. Dokumen
Rekam Medis seluruh anggota keluarga disimpan dalam Family
Folder dengan Nomor Index
c. Penomoran secara nomor urut kedatangan

3.6. Penomoran Rekam Implementasi sesuai aturan yang berlaku di masing-

masing upaya/program
4. Sistem Penyimpanan Dokumen
4.1. Dokumen Rekam Medis
Masa retensi Dokumen Rekam Medis sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat di Puskesmas, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dapat dilakukan
Pemusnahan Dokumen Rekam Medis, kecuali Persetujuan Tindakan
(informed consent) dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu
selama 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
Rekam Medis disimpan dengan metode Personal Folder dan Family Folder
dan disimpan ke dalam Rak Penyimpanan Rekam Medis (file) secara
berurutan di Ruang Rekam Medis.
25 | P a g e
 4.2. Dokumen Administrasi Apotek
Sistem penyimpanan dan rekam implementasi Resep (R/) wajib disimpan
dan dipelihara minimal selama 3 (tiga) tahun, terhitung dari tanggal dibuat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas terlampaui dapat
dilakukan pemusnahan, kecuali rekam implementasi yang berhubungan
dengan pengendalian mutu dan keselamatan pasien harus disimpan dalam
jangka waktu selama 5 (lima) tahun.
Resep (R/) disimpan dalam kardus/box file,diberi tanda Resep Umum /
Resep BPJS, Nomor Resep, dan tanggal/tahun penyimpanannya.
4.3. Dokumen Administrasi Perkantoran
Penyimpanan dokumen/arsip administrasi perkantoran sesuai aturan
Pemerintah Daerah Kota Banjar. Dokumen Induk (Master Dokumen)
disimpan pada Kelompok Kerja Administrasi dan Manajemen BLUD UPTD
Puskesmas Pataruman 2
4.4. Dokumen Persyaratan Akreditasi
Dokumen Induk / Master Dokumen disimpan di Sekretariatan Akreditasi di
bawah kendali Wakil Manajemen Mutu.
Dokumen Induk difotocopy, dicap Puskesmas, dicap “TERKENDALI”,
dicatat dalam Buku Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
didistribusikan kepada unit pelayanan/program yang memerlukannya.
Dokumen akreditasi disimpan pada masing-masing Kelompok Kerja
Pelayanan dan Upaya Puskesmas
4.5. Penyimpanan Rekam Implementasi (Hasil Audit Internal, upaya perbaikan/
koreksi, upaya pencegahan/preventif) disimpan pada masing-masing
Penanggung Jawab Program / Upaya koreksi

4.6. Penataan Dokumen

Untuk memudahkan didalam pencarian Dokumen Akreditasi Puskesmas
dikelompokkan menjadi BAB / KELOMPOK KERJA PELAYANAN dan
UPAYA dengan diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam
bentuk tata dokumen. Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku,
maka urutan dokumen tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen
tersebut didalam buku.
5. Sistem Regulasi dan Akses
5.1. Dokumen klinis menjadi kewenangan Dokter Umum
5.2. Dokumen administrasi perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan
Penanggung Jawab Program/Upaya
5.3. Rekam Implementasi menjadi kewenangan Penanggung Jawab
Program/Upaya
6. Pengesahan Dokumen
Semua dokumen disahkan oleh Kepala BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2
dan dilaksanakan sesuai tanggal terbit dan/atau mulai tanggal berlaku
Pengesahan Dokumen oleh Kepala Puskesmas ditandatangani dengan tinta
warna biru dan dicap dengan stempel BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2

26 | P a g e
7. Pendistribusian
Kelompok Kerja/Unit/Upaya pelayanan bila memerlukan dokumen terkait
melaporkan kepada pihak yang berwenang, menggandakan, dan mencatat pada
buku distribusi dokumen
8. Evaluasi
Evaluasi Dokumen dilakukan minimal 2 (dua) tahun sekali, atau bila diperlukan
perbaikan/koreksi/perubahan pada dokumen tersebut. Dokumen yang lama dicap
“KADALUWARSA”

27 | P a g e
 BAB IV
PENUTUP

Pedoman Penyusunan Dokumen, Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi

yang disusun ini hanya berlaku di internal BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2.
Pedoman ini digunakan sebagai rujukan dalam penyusunan dokumen yang
dipersyaratkan oleh akreditasi maupun administrasi perkantoran.
Seluruh Pegawai BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2 wajib mempelajari,
mengetahui, bertanggung jawab dan menjadikan rujukan dalam menjalankan upaya /
program yang mempengaruhi mutu dan kinerja

28 | P a g e
 DAFTAR REFERENSI

1. Lampiran PMK Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen

Puskesmas
2. Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan, Tahun 2017, Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
3. Pemerintah Kota Banjar Nomor 41 Tahun 2017, Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kota Banjar

4.

29 | P a g e
Lampiran 1. Contoh Kop Surat BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
Jalan Raya Karyamukti No.174 Telp. (0265) 7549685 Kota Banjar 46327
E-mail : puskesmaspatarumandua@gmail.com

30 | P a g e
Lampiran 2. Format Kebijakan / Surat Keputusan BLUD UPTD Puskesmas Pataruman
2
PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
Jalan Raya Karyamukti No.174 Telp. (0265) 7549685 Kota Banjar 46327
E-mail : puskesmaspatarumandua@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
NOMOR: 440/001/PKM.PAT/2017

TENTANG

PENETAPAN FORMAT STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR, CARA

PENOMORANNYA, DAN TATA LAKSANA PENDOKUMENTASIANNYA
DI BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2

KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya tersedianya pedoman dan / atau

acuan kerja bagi seluruh pegawai Puskesmas;
b. bahwa dalam melaksanakan kegiatan dibutuhkan
petunjuk kerja yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang ditetapkan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf (a) dan (b) diatas perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Format Standar Operasional Prosedur, Cara
Penomorannya, Tata Laksana Pendokumentasiannya
Di BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2012 tentang

Pembentukan Kota Banjar di Provinsi Jawa Barat
31 | P a g e
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4246);
2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
8. Peraturan Daerah Nomor 08 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota
Banjar;
9. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 30 Tahun 2016
tentang Susunan Organisasi, Hak Kerja, Kedudukan,
Tugas Pokok dan Fungsi Perangkat Daerah;
10. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 41 Tahun 2017
tentang Tata Naskah Di Lingkungan Pemerintah Kota
Banjar;
11. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 22 Tahun 2018
tentang Perubahan Peraturan Wali Kota Banjar Nomor

32 | P a g e
 12 Tahun 2018 tentang pembentukan UPTD;
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENETAPAN FORMAT STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR, CARA PENOMORANNYA, DAN TATA
LAKSANA PENDOKUMENTASIANANYA DI BLUD UPTD
PUSKESMAS PATARUMAN 2.

KESATU : Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian

instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana,
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
KEDUA : Tujuan penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin
terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
KETIGA : Setiap penyelenggaraan pelayanan baik administrasi
manajemen dan teknis pelayanan wajib dibuatkan SOP
yang ditetapkan oleh Kepala BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 2.
KEEMPAT : Tata cara penomoran dan tata laksana
pendokumentasian SOP terlampir pada surat keputusan
ini dan merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan.

33 | P a g e
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkandi Banjar

pada tanggal 01 Januari 2018

KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS

PATARUMAN 2,

SOLIHIN

34 | P a g e
Lampiran 3. Lampiran Surat Keputusan BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
NOMOR : 440/001/PKM.PAT2/2018
TANGGAL : 01 Januari 2018
TENTANG : ..................................................................................................................
..................................................................................................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2,

SOLIHIN

35 | P a g e
Lampiran 4. Kop / Form Standar Operasional Prosedur (SOP)

JUDUL
No. Dokumen : 440/SOP.001/B.I/I/2018
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 24/01/2018
Halaman : 1/1
BLUD UPTD Kepala
PUSKESMAS Tanda-tangan Kepala Puskesmas Puskesmas
PATARUMAN 2 NIP.
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/langkah-
langkah

6. Diagram Alir (jika

dibutuhkan)

7. Dokumen Terkait

8. Unit Terkait

36 | P a g e
9. Rekaman historis
perubahan Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan

37 | P a g e
Lampiran 5. Lampiran Daftar Tilik BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 2

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
Jalan Raya Karyamukti No.174 Telp. (0265) 7549685 Kota Banjar 46327
E-mail : puskesmaspatarumandua@gmail.com

DAFTAR TILIK
JUDUL

Unit : .........................................
Nama Petugas : .........................................
Tgl. Pelaksanaan : .........................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Ʃ ya
( CR )=… … … % x 100 %
Ʃ ya+tidak

Pelaksana/Auditor

(...............................)

38 | P a g e
Lampiran 6. Bentuk Laporan Hasil Perjalanan Dinas

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Nama Kegiatan :
2. Nama Petugas :
3. NIP :
4. Jabatan :
5. Tujuan Perjalanan :
6. Tanggal Perjalanan :
7. Tempat yang dikunjungi :
8. Pejabat yang dikunjungi :
9. Hasil :
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________
_

Pejabat yang ditemui Banjar, ___________20

Yang Melaksanakan

Nama Nama
NIP.

39 | P a g e
Lampiran 7. Bentuk Laporan Hasil Kegiatan

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
Jalan Raya Karyamukti No.174 Telp. (0265) 7549685 Kota Banjar 46327
E-mail : puskesmaspatarumandua@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. DASAR KEGIATAN : __________________________________________

II. SUSUNAN PANITIA :

Penanggungjawab : __________________________________________
Ketua Pelaksana : __________________________________________
Sekretaris : __________________________________________
Moderator : __________________________________________

III. SUSUNAN ACARA : 1. Pembukaan

2. Sambutan – sambutan
3. Materi
4. Pertanyaan dan / atau diskusi
5. Pembacaan Notulen dan Rencana Tindak Lanjut
6. Do’a
7. Penutup

IV. HASIL KEGIATAN : __________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

V. URAIAN KEGIATAN :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VI. RENCANA TINDAK LANJUT :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
40 | P a g e
 ______________________________________________________________________

VII. PENUTUP :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Banjar, ___________20
Mengetahui, Yang Melaksanakan
Kepala BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 2

Nama Nama
NIP. NIP.

41 | P a g e
Lampiran 8. Form. Nota Dinas

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
Jalan Raya Karyamukti No.174 Telp. (0265) 7549685 Kota Banjar 46327
E-mail : puskesmaspatarumandua@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : _____________________________
Dari : _____________________________
Tanggal : _____________________________
Nomor : _____________________________
Sifat : _____________________________
Lampiran : _____________________________

Dengah hormat,
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Demikian __________________________________________________
________________________________________________________________

NAMA JABATAN PEMBUAT NOTA DINAS

NAMA JELAS
NIP.

42 | P a g e
Lampiran 9. Contoh Surat Perintah

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
Jalan Raya Karyamukti No.174 Telp. (0265) 7549685 Kota Banjar 46327
E-mail : puskesmaspatarumandua@gmail.com

SURAT PERINTAH
NOMOR: 800/001/B.I/I/2017

Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis pada Dinas dan
Badan;

Kepada :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan :
d. Jabatan : Perawat Madya
Untuk : Melaksanakan tugas pokok sebagai Pelaksana Perawat
dengan tugas terintegrasi sebagai Pelaksana PrograM p2 TB .
Uraian tugas terlampir

Surat perintah ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banjar
pada tanggal 01 Januari 2018

KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS

PATARUMAN 2,

SOLIHIN

43 | P a g e
Lampiran 10. Form. Surat Tugas

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
Jalan Raya Karyamukti No.174 Telp. (0265) 7549685 Kota Banjar 46327
E-mail : puskesmaspatarumandua@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800/…/PkmPat.2/…./201..

Dasar : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1.
2.

Dikeluarkan di Banjar
pada tanggal 01 Januari 2017

KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2

NAMA JELAS
NIP.

44 | P a g e
Lampiran 11. Form. Surat Undangan

PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
Jalan Raya Karyamukti No.174 Telp. (0265) 7549685 Kota Banjar 46327
E-mail : puskesmaspatarumandua@gmail.com

Banjar, …………………… 201…

Kepada :
Nomor : Yth. ………………………………
Sifat : ………………………………
Lampira
: di -
n
Perihal : …………………………

Dengan hormat,
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

Demikian …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2,

NAMA JELAS
NIP.

45 | P a g e
Lampiran 12. Form. Notulen

NOTULEN

Hari / tanggal : ……………………………………………………

Tempat : ……………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………
Pemimpin Rapat : ……………………………………………………
Jumlah Peserta : ……………………………………………………
Susunan Acara : 1. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
4. ……………………………………………….
5. ……………………………………………….

ISIRAPAT :

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2,

NAMA JELAS
NIP.

46 | P a g e
Lampiran13. Form Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Pelayanan Target Pencapaian 5 Tahunan Volume Kegiatan

Program Harga Perkiraan
No. Upaya Indikator Standar Pencapaian Kegiatan
2014 2015 2016 2017 2018 Kerja 2014 2015 2016 2017 2018 Satuan Biaya
Puskesmas

47 | P a g e