PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGENSARI I
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325
Telp. (0265) 742920 - E-mail : pkmlangensari1@gmail.com

FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________
Umur / Jenis Kelamin : _____________ Thn. / Laki-laki* / Perempuan*
Alamat Rumah : _______________________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :
_________________________________
terhadap diri saya sendiri*/ Istri*/ Suami*/ Anak*/ Orang tua*/ Keluarga saya* yaitu :
Nama : _______________________________________________
No Rekam Medik : _______________________________________________
Tanggal Lahir / Umur : ________________________ / _____________ Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki* / Perempuan*
Alamat rumah : _______________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.
Demikian pernyataan penolakan pengobatan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.

Petugas Pembuat Pernyataan

(………………………………………) (……………………………….)

Saksi Petugas Saksi Pasien

(………………………………………) (………………………………..)

* Lingkari dan coret yang lain

Makassar,……….......... Jam…….....
Petugas Pembuat pernyataan,

(………………………………….) (………………………………….)
Nama Jelas Nama Jelas

* Lingkari dan coret yang lain