PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telp/Hp : 0811 4560 3000

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2

KECAMATAN BOLANO LAMBUNU
NOMOR : ……………… ………… … ..

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PSKESMAS LAMBUNU 2,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas

pokok UPTD Puskesmas Lambunu 2 di bidang administrasi perlu
penyeragaman pengelolaan tata naskah UPTD Puskesmas
Lambunu 2;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Surat Keputusan tentang Pedoman Tata
Naskah UPTD Puskesmas Lambunu 2 Tahun 20221;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;

2. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas;
3. Peratutan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Kementrian Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peratutan Bupati Parigi Moutong Nomor 18 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Daerah;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor…… Tahun ………
Tentang Tata Naskah Dinas Kesehatan………..
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2

TENTANG PENETAPAN PEDOMAN TATA NASKAH UPTD
PUSKESMAS LAMBUNU 2 TAHUN 2021

KESATU : Tata Naskah UPTD Puskesmas Lambunu 2 merupakan acuan bagi

seluruh staf di UPTD Puskesmas Lambunu 2 dalam pengelolaan Tata
Naskah.

KEDUA : Tata Naskah UPTD Puskesmas Lambunu 2 sebagaimana dimaksud

dalam Diktum KESATU terdiri atas:
a. Jenis dan format naskah dinas;
b. Penyusunan naskah dinas;
c. Pengamanan naskah dinas;
d. Kewenanganan penandatangan; dan
e. Pengendalian naskah dinas.

KETIGA : Tata Naskah UPTD Puskesmas Lambunu 2 sebagaimana dimaksud

dalam Diktum KESATU tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

KEEMPAT : Tata Naskah sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU, berlaku

mulai pada tanggal ditetapkan.

KELIMA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan pada DPA UPTD Puskesmas Lambunu 2.

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di : Lambunu
Pada tanggal : April 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2

KECAMATAN BOLANO LAMBUNU

ttd

AHKAM BAKIR MANGKAU, SKM.

NIP. 19680327199102 1003
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
NOMOR :
TANGGAL : APRIL 2021
TENTANG : PENETAPAN PEDOMAN TATA NASKAH UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
TAHUN 2021

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi UPTD
UPTD Puskemas Lambunu 2 Lambunu 2 adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi UPTD
Puskemas Lambunu 2 dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi / organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskemas Lambunu 2 memiliki acuan
dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi UPTD Puskemas Lambunu 2.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi UPTD Puskemas
Lambunu 2 .
2. Tujuan
a.Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya
Kesehatan di UPTD Puskemas Lambunu 2 dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi
b.Tersedianya pedoman bagi Surveiyor dalam melakukan penilaian Akreditasi UPTD
Puskemas Lambunu 2
C. SASARAN
1. Surveyor akreditasi UPTD Puskemas Lambunu 2 .
2. Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi UPTD
Puskemas Lambunu 2

D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;
2. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas;
3. Peratutan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Kementrian Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peratutan Bupati Parigi Moutong Nomor 24 Taghun 2014 Tentang Pedoman Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Parigi Moutong;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor…… Tahun ……… Tentang Tata Naskah
Dinas Kesehatan………..
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD UPTD PUSKEMAS LAMBUNU 2

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan
perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen
seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta
Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan
sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 .
Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh UPTD Puskemas Lambunu 2 untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Pemerintah Kabupaten Parigi
Moutong, Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah, Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi
Moutong dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD Puskemas Lambunu 2
dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi UPTD Puskemas Lambunu 2 untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di UPTD Puskemas Lambunu 2 tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipundokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternalatau atas permintaan pihak
di luar UPTD Puskemas Lambunu 2 digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
 4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskemas Lambunu 2 adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskemas Lambunu 2 :
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 ,
b. Pedoman (Manual) Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat UPTD Puskemas Lambunu 2 (PTP) UPTD Puskemas
Lambunu 2.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Usulan Kegiatan (RUK),
e. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
f. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program{}{{/KegiatanPelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskemas Lambunu 2 perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-
dokumen pendukung lain, seperti fotokopi Ijazah Petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas,
Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskemas Lambunu 2 memberlakukan terhadap semua
dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Pedoman Penyusunan
Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015 sebagai Penandatanganan Surat Keputusan yang berkaitan dengan
Akreditasi UPTD Puskemas Lambunu 2.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskemas Lambunu 2 adalah sebagai
berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD Puskemas
Lambunu 2 .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama instansi.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat
atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
 o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan
fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
r. Lembar diSOPsisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
s. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
t. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
u. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :
a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :
a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat

6. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur(SOP) mengikuti aturan
pedoman penyusunan akreditasi UPTD Puskemas Lambunu 2.
 CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No. 1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telp/Hp : 0811 4560 3000

Keterangan :
a. Lambang Pemerintah Kabupaten Parigi Moutong diletakkan di sebelah kiri dan logo
UPTD Puskemas Lambunu 2 di sebelah kanan.
b. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG ditulis pada baris
pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua dan tulisan UPTD
PUSKEMAS LAMBUNU 2 pada baris ketiga menggunakan huruf Times New Roman
ukuran 14 point satu spasi ditulis tebal/bold,
c. Tulisan alamat, kode pos, e-maildan nomor telepon menggunakan huruf Time New
Roman ukuran 10 point, garis batas menggunakan ukuran 1 point ditulis miring/italic.
7. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen UPTD Puskemas Lambunu 2 ditulis tangan dengan tata
aturan ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 400/00//PKM-L2
Keterangan :
400 : Menyatakan Klasifikasi Surat Uptd Puskemas Lambunu 2
00 : Menyatakan Nomor Urut Penyusunan Surat
PKM-L2 : Menyatakan Inisial Puskesmas
b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
Sebagai contoh : 400/00//PKM-L2
Keterangan :
400 : Menyatakan Klasifikasi Surat Uptd Puskemas Lambunu 2
00 : Menyatakan Nomor Urut Penyusunan Surat
PKM-L2 : Menyatakan Inisial Puskesmas
8) Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) 75 gsm dengan
penulisan SK menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm
dan margin bawah 2 cm.
b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2
cm dan margin bawah 2 cm.
c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf kapital
d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, dengan ukuran font
12 point.
 e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman,
denga ukuran font 12 point.

B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskemas
Lambunu 2 yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman /
panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskemas Lambunu 2 .
Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat
disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis denga nhuruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca
(;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang,
 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat Keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda
tangan penerapan Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskemas Lambunu 2 , dituliskan nama, nip dan gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Surat Keputusan, Kebijakan
yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
 CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telp/Hp : 0811 4560 3000
(1 Spasi)
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
KECAMATAN BOLANO LAMBUNU
(1 Spasi)
NOMOR : 800/…… /PKM-L2/… ../….
) 1 Spasi
TENTANG
….………………………………………………………………………
TAHUN ……..
(1 Spasi)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PSKESMAS LAMBUNU 2,
(1 Spasi)
1 tabulasi Menimbang : a. bahwa ………………..;
(.……...20 Spasi….……..) (1 Spasi)
b. bahwa dst. ……………;
(2 Spasi

1 tabulasi Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor ….. Tahun ……… tentang …………..;

(.……...20 Spasi….……..) 1 Spasi
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor …..
Tahun ….. tentang ………..;
1 Spasi
3. Dst …………………...;
2 Spasi

1 Spasi
MEMUTUSKAN:
1 Spasi
1tabulasi Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
(.……...20 Spasi….……..) TENTANG ………………….. TAHUN …………..
1 Spasi
1tabulasi KESATU : ….…………………
(.……...20 Spasi….……..) 1 Spasi
1tabulasi KEDUA : ….…………………
(.……...20 Spasi….……..) 1 Spasi
1tabulasiKETIGA : Dst….
(.……...20 Spasi….……..) 1 Spasi

(1 Spasi
(.…………….………45 Spasi…………………...) 1tab Ditetapkan di : Lambunu
1tab Pada tanggal : 02 Januari 2021
1 Spasi
KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
KECAMATAN BOLANO LAMBUNU

Tanda tangan dan Stempel

4 Spasi

NAMA LENGKAP, Gelar.

NIP. ……………………..
 CONTOH FORMAT LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2

NOMOR : 800/………../SK/PKM-L2/…./……….
TANGGAL : …………………
TENTANG : …………………………………. ……………………………….TAHUN …………

(Isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)

CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKEMAS LAMBUNU 2

A. KETUA
1. TugaSOPkok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas :
a. ........................................................................................

b. ........................................................................................
dst ...

CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI UPTD USKEMAS LAMBUNU 2
Waktu
No. Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 12.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin –
08.30 – 13.00
b. Pemeriksaan kesehatan Ibu/KB Kamis
2. c. Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Jumat 08.30 – 11.00
Imunisasi
d. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Sabtu 08.30 – 13.00
Mulut
e. Pemeriksaan Kesehatan Lansia
dst. .....

KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2

KEC. BOLANO LAMBUNU

NAMA LENGKAP, Gelar

NIP. ………………………..
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU
Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yangkonsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Pedoman (Manual) Mutu disusun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPTD Puskemas Lambunu 2
2. Visi UPTD Puskemas Lambunu 2
3. Misi UPTD Pukesmas Lambunu 2
4. StruktuUPTD Puskemas Lambunu 2
5. Tata NIlai UPTD Puskemas Lambunu 2
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu UPTD Puskemas Lambunu 2 dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup

D. RENCANA LIMA TAHUNAN UPTD PUSKEMAS LAMBUNU 2

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Parigi Moutong, UPTD
Puskemas Lambunu 2 perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong.
 Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi
UPTD Puskemas Lambunu 2 bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 bersama seluruh
jajaran staf yang bertugas di UPTD Puskemas Lambunu 2 melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan
dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskemas Lambunu 2 dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum UPTD Puskemas Lambunu 2
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi Sulawesi Tengah/Kabupaten Parigi
Moutong, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPTD
Puskemas Lambunu 2.
2. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
 c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
4. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPTD
Puskemas Lambunu 2
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPTD Puskemas
Lambunu 2
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskemas Lambunu 2
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan UPTD Puskemas Lambunu 2
adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala
UPTD Puskemas Lambunu 2 bersamadengan penanggung jawab upaya UPTD
Puskemas Lambunu 2 dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehata Republik
Indonesia, Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah, Kabupaten Parigi Moutong,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPTD Puskemas Lambunu 2.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya UPTD
Puskemas Lambunu 2 dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
 g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala
UPTD Puskemas Lambunu 2.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran UPTD Puskemas Lambunu 2.

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / Upaya UPTD Puskemas Lambunu 2: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskemas Lambunu 2 , misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala UPTD Puskemas
Lambunu 2 dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKEMAS (PTP) UPTD PUSKEMAS LAMBUNU 2

TAHUNAN
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskemas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan UPTD Puskemas Lambunu 2 pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Lambunu 2.
Perencanaan Tingkat Puskemas (PTP) UPTD Puskemas Lambunu 2 mencakup semua
kegiatan upaya UPTD Puskemas Lambunu 2 yang dilakukan di UPTD Puskemas Lambunu 2
baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan UPTD Puskemas Lambunu 2 yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat UPTD Puskemas Lambunu 2.
Langkah pertama dalam mekanisme tPerencanaan Tingkat Puskemas (PTP) UPTD
Puskemas Lambunu 2 (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang
meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan UPTD Puskemas Lambunu 2.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di UPTD Puskemas Lambunu 2. UPTD Puskemas Lambunu 2 perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas
sektoral UPTD Puskemas Lambunu 2.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional UPTD Puskemas Lambunu 2. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan
Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya
(H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di UPTD
Puskemas Lambunu 2 pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke UPTD Puskemas
Lambunu 2 melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya
Mini yangpertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskemas (PTP) UPTD Puskemas Lambunu 2
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf UPTD Puskemas Lambunu 2 yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf UPTD Puskemas
Lambunu 2.
 b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi UPTD Puskemas Lambunu 2 melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskemas
Lambunu 2. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas UPTD Puskemas Lambunu 2).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan UPTD Puskemas Lambunu 2. Penyusunan RUK terdiri
dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun Perencanaan Tingkat Puskemas (PTP) dan lintas sektoral UPTD Puskemas
Lambunu 2 melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
 Proses penyusunan Perencanaan Tingkat UPTD Puskemas Lambunu 2 dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen UPTD
Puskemas Lambunu 2 yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat UPTD Puskemas Lambunu 2 (PTP)
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskemas (PTP) UPTD Puskemas Lambunu 2
dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut :
CONTOH
PERENCANAAN TINGKAT UPTD PUSKEMAS LAMBUNU 2
UPTD PUSKEMAS LAMBUNU 2
TAHUN …………

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA UPTD PUSKEMAS LAMBUNU 2
1. Data Umum
A. Peta Wilayah
 (Gambar Peta Wilayah Kerja UPTD Puskemas Lambunu 2)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di UPTD Puskemas Lambunu 2
(Di Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan UPTD Puskemas Lambunu 2
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai
3) Keadaan Alat Kesehatan
4) Pembiayaan Kesehatan
5) Keadaan Sarana dan Prasarana
C. Data Peran Serta Masyarakat
D. Data Penduduk dan sasaran Program
E. Data Sekolah
F. Data Kesehatan Lingkungan
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian
2) Kunjungan Kesakitan
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar
B. Kejadian Luar Biasa
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun
D. Hasil Survey (Bila ada)
BAB III ANALISI MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK UPTD PUSKEMAS LAMBUNU 2 TAHUN 2022
RPK UPTD PUSKEMAS LAMBUNU 2 TAHUN 2022
F. PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman / panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman /
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD Puskemas
Lambunu 2 menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
UPTD Puskemas Lambunu 2 untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka UPTD Puskemas Lambunu 2 dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
 B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat UPTD Puskemas Lambunu 2
 F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
2. Surat Pelimpahan Tugas
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Laporan
7. Notulen
8. Daftar hadir
BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
 D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan / revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman / panduan UPTD Puskemas Lambunu 2 , dapat dibuat sesuai dengan materi
atau isi pedoman/panduan. Pedoman / panduan yang harus dibuat adalah pedoman / panduan
minimal yang harus ada di UPTD Puskemas Lambunu 2 yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian akreditasi.

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM DAN KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD
Puskemas Lambunu 2. Program dan kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program dan kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program atau
kegiatan tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program dan Kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Dasar Hukum
Dasar hukum adalah landasan hukum yang mengatur pelaksanaan program atau kegiatan.
5. Tata Nilai
 Merupakan Tata Nilai UPTD Puskesmas Lambunu 2 yaitu :
a) Tegakkan peraturan yang berlaku di puskesmas.
b) Utamakan kejujuran dalam bekerja.
c) Lakukan yang terbaik dalam setiap pekerjaan.
d) Utamakan kepentingan masyarakat umumu.
e) Senyum, salam, sapa, sopan dan santun terhadap sesama.
a) Harmonisasi dalam menciptakan hubungan kekeluargaan sesama staf dan pasien.
b) Amanah dalam menjalankan tugas dan jabatan.
c) Tingkatkan upaya preventif dan promotif dalam mendukung germas Indonesia sehat.
d) Ikhlas dan selalu tulus dalam melayani.
6. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
7. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program atau kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
8. Rencana
Upaya untuk mengsukseskan Program atau Kegiatna di UPTD Puskesmas Lambunu 2
direncanakan.
9. Pelaksanaan
Pelaksnaan adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk matriks.
10. Biaya
Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan / Program.
11. Evaluasi Pelaksanaan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa
bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
12. Pencatatan Dan Pelaporan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Jika diperlukan, dapat
 ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
13. Dokumentasi
Dokumentasi berupa data dan foto kegiatan
 CONTOH KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Nama Dokumen :
Nomor Revisi :
Tanggal Terbit :
Jumlah Halaman :

KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

….………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
TAHUN ……………

Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telp./Hp : 0811 4560 3000
 KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN …………………………….
PUSKESMAS LAMBUNU 2

A. PENDAHULUAN
….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…….………………………………………
B. LATAR BELAKANG
….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…….………………………………………
C. TUJUAN
a. Umum
….…………………………………………………………………………………
…………………………………………
b. Khusus
….…………………………………………………………………………………
………………………………………….

D. DASAR HUKUM
1. ….………………………………………….. ;
2. ….………………………………………….. ;
3. Dan seterusnya;

E. TATA NILAI
1. Tegakkan peraturan yang berlaku di puskesmas.
2. Utamakan kejujuran dalam bekerja.
3. Lakukan yang terbaik dalam setiap pekerjaan.
4. Utamakan kepentingan masyarakat umumu.
5. Senyum, salam, sapa, sopan dan santun terhadap sesama.

1. Harmonisasi dalam menciptakan hubungan kekeluargaan sesama staf dan pasien.

2. Amanah dalam menjalankan tugas dan jabatan.
3. Tingkatkan upaya preventif dan promotif dalam mendukung germas Indonesia sehat.
4. Ikhlas dan selalu tulus dalam melayani.

F. CARA PELAKSANAAN :
1. ….……………..
2. Dan seterunya
 G. SASARAN
1. ….……………..
2. Dan seterunya

H. RENCANA KEGIATAN
1. ….……………..
2. Dan seterunya
3.
I. PELAKSANAAN
BULAN
NO JENIS KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

1 ….……………………..

2 ….……………………

3 ….…………………….

J. BIAYA
….…………………………………………………………………………………………
K. EVALUASI PELAKSANAAN
….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……….………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….………………………………………

L. PENCATATAN DAN PELAPORAN

….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…….………………………………………
M. DOKUMENTASI
1. ….……………..
2. ….……………..

Lambunu, …………………………………
Satuan Pelaksana Satuan Pelaksana
Penanggung Jawab UKM Pemegang Program …………………

Nama Lengkap, Gelar Nama Lengkap, Gelar

NIP. ………………………… NIP. ……………………………

Megetahui
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 2
Kecamatan Bolano Lambunu

Nama Lengkap, Gelar

NIP. ……………………………
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan.
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
6. Tujuan Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten / seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat Standar Operasional Prosedur (SOP)
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan UPTD Puskemas Lambunu 2
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf UPTD Puskemas Lambunu 2 memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
Standar Operasional Prosedur (SOP) Pemberian informasi, Standar Operasional Prosedur
(SOP) Pemasangan infus, Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Tekanan Darah.
Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
a. Jika sudah terdapat Format baku Standar Operasional Prosedur (SOP) berdasarkan
Peraturan Daerah (Perda) masing-masing, maka Format Standar Operasional Prosedur
(SOP)P dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku Standar Operasional Prosedur (SOP) berdasarkan
Perda, maka Standar Operasional Prosedur (SOP) dapat dibuat mengacu Permenpan RI
 No. 35/2012 atau pada contoh format Standar Operasional Prosedur (SOP) yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” Standar Operasional Prosedur (SOP) yang digunakan dalam
satu institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar formatStandar Operasional Prosedur (SOP)
Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD
Puskemas Lambunu 2 ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun Standar Operasional Prosedur (SOP), unit yang
memeriksa Standar Operasional Prosedur (SOP). Untuk Standar Operasional Prosedur
(SOP) tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah – langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item
yang ada di Standar Operasional Prosedur (SOP).
Format SOP sebagai berikut:

CONTOH KOP Standar Operasional Prosedur (SOP)

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Nama Lengkap, Gelar
Dp : (ttd Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 2)
Puskemas Lambunu 2 NIP. …………..……

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat
tanp amenyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD Puskemas
Lambunu 2 adalah dengan contoh sebagai berikut :
 CONTOH Standar Operasional Prosedur (SOP)

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Nama Lengkap, Gelar

Dp : (ttd Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 2)
Puskemas Lambunu 2 NIP. ………………..

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan Bahan

6. Prosedur/
Langkah-langkah

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan

8. Unit Terkait

9. Dokumen Terkait

No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai di

berlakukan
10. Rekaman
Historis
perubahan
 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : UPTD Puskemas Lambunu 2 dan logo
Kabupaten Parigi Moutong dan Bakti Husada, judul SOP, nomor dokumen, nomor revisi,
tanggal terbit, halaman dan tanda tangan, nama lengkap, gelar dan NIP Kepala UPTD
Puskemas Lambunu 2
b) Logo Kabupaten Parigi Mouy\tong dan Bakti Husada
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak Logo Kabupaten Parigi Moutong dan Bakti Husada
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) TulisanSOP
g) Penulisan UPTD UPTD Puskemas Lambunu 2
h) Penulisan Nama Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2, Gelar dan NIP
i) KOP SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen SOP
sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Kabupaten Parigi Moutong dan Bakti Husada
b. Kotak KOP diisi sebagai berikut:
1) KOP hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo Kabupaten Parigi Moutong dan Bakti Husada.
3) Kotak Judul diberi Judul SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
UPTD Puskemas Lambunu 2 .
5) No. Revisi: diisi dengan status revisi
6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya 1/3).
8) Ditetapkan Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 : diberi tanda tangan Kepala,
Nama lengkap dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Operasional Prosedur :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Alat Dan Bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
6) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Bagian Prosedur dapat juga menggunakan Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah –
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

1) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:

Akhir kegiatan:

Simbol Keputusan:
Ya

Tidak
Penghubung:

Dokumen :
 Arsip :

7) Hal-hal Yang Perlu Diperhatikan : merupakan hal-hal yang harus diperhatikan

untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
8) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
9) Dokumen Terekait : merupakan dokumen digunakan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu
10) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang
akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
10. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
UPTD Puskemas Lambunu 2 hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan
SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
11. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
12. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
CONTOH DAFTAR TILIK Standar Operasional Prosedur (SOP)

DAFTAR TILIK JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Nama Lengkap, Gelar
Dp : (ttd Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 2)
Puskemas Lambunu 2 NIP. …………..……

Unit / Program : …………………………………………..

Nama Petugas : …………………………………………..
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………..

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1.
Dst.

Jumlah

Tingkat Kepatuahan Terhadap Standar Operasional Prosedur(SOP) : ……..%

Lambunu, Tanggal/Bulan/Tahun
Petugas Pemeriksa

Nama Lengkap, Gelar

NIP. …………..…………
13. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskemas Lambunu 2 .

I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskemas Lambunu 2 dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi
dan dapat diakses kembali.

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

Surat Tugas (ST)
1) Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang
ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk
pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
 b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Dasar Surat Tugas, dasarmemuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata
kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
kapital pada setiap dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat, yang ditulis dengan huruf kapital pada setiap
unsurnya, Pangkat, Golongan/Ruang dan NIP yang menandatangani surat
tugas;
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.
 CONTOH SURAT TUGAS (ST)

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos : 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telpon : 0811 4560 3000

SURAT TUGAS
Nomor : ………………………..
.

Dasar : …………………………………………………….

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : ……………………………………..

NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lambunu 2

Untuk melaksanakan kegiatan : “ ……………………………………………………………..”

pada tanggal …………… sampai dengan tanggal …………….. di ……………………………
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
melaporkan hasilnya.

Ditetapkan di : Lambunu
Pada tanggal : …………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU
2,

NAMA LENGKAP, GELAR

Pangkat, Gol./Ruang
NIP. ……………………………
K. NASKAH DINAS KHUSUS
1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek
yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang disepakati bersama.
1) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun daerah dibuat
dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik di pusat
maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris, atau
logo (untuk nonpejabat negara) yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri
atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi;
(2) nama instansi;
(3) judul perjanjian; dan
(4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang
dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan
para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu),
dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
 CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

…………………………………… Judul perjanjian
Logo Logo (nama naskah
Pihak I DAN Pihak I dinas, para pihak,
…………………………………… objek perjanjian)

TENTANG
………………………….………………… Penomoran yang
berurutan dalam
NOMOR………………… satu tahun takwin
NOMOR…………………

Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… yang Memuat identitas
bertanda tangan di bawah ini pihak yang
mengadakan dan
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I menandatangani
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II perjanjian

bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur

dalam ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………………..……………………………...
…………………………………………………………….

Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………………..……………………………...
………………………………………………………….

Pasal 5 Memuat materi

PENYELESAIAN PERSELISIHAN perjanjian, yang
ditulis dalam bentuk
……………………………………………………………………………………….……… pasal-pasal
…
….……………………………………………………………………………………….……
…
……………………………………………………………………………………….………
…
….………………………………

Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force
majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu
pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:
a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.

(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….………
…
….……………………………………………………………………………………….……
…
……………………………………………………………………………………….………
…
….……………………………………………………………………………………….……
…

Nama Institusi Nama Institusi Nama Nama jabatan &

nama lengkap yang
Jabatan Nama Jabatan Tanda ditulis dengan
huruf kapital dicetak
Tangan Tanda tangan Nama tebal mencantumkan
gelar dan NIP
Nama

2. Surat Pelimpahan Tugas

a. Pengertian
Surat Pelimpahan Tuga adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada
badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi materai.
 CONTOH SURAT PELIMPAHAN TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos : 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telpon : 0811 4560 3000

SURAT PELIMPAHAN TUGAS ……………………..

Nomor ……………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lambunu 2
Dengan ini memberikan pelimpahan tugas Bidan Desa kepada :
Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lambunu 2
1. Untuk menjalankan tugas ……………………………….. selama …. (……….) hari sejak
tanggal ……………… sampai dengan tanggal ……………...
2. Melakukan ……………….. yang sesuai dengan kompetensinya .
3. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP) ……………………………….. yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi
kepada ………………………………….
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan tugas ini merupakan tanggung jawab yang
memberikan pelimpahan.

Lambunu, ………………….
Yang menerima pelimpahan Yang memberikan pelimpahan

Nama Lengkap, Gelar Nama Lengkap, Gelar

NIP. ………………….. NIP. ……………………

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 2 Atasan yang memberikan pelimpahan

Nama Lengkap, Gelar Nama Lengkap, Gelar

NIP. …………………… NIP. ……………………

Tembusan Yth.:
1. …...
2. Dst.
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang
membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama
jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
 CONTOH BERITA ACARA

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos : 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telpon : 0811 4560 3000

BERITA ACARA
Nomor : 440/………./ PKM-L2/……/……….

Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing:
1. …(Nama Lengkapo, Gelar) …… (NIP dan Jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
dan
2....... ……(pihak lain) ………………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah
melaksanakan :

1. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2. . ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
5 dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ........................................................

.....................................................................................................................................................

Dibuat di : Lambunu
Pada Tanggal : …………………

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Nama Lengkap, Gelar Nama Lengkap, Gelar

NIP. ………………….. NIP. …………………..

Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,

Nama Lengkap, Gelar

NIP. …………………..
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat keterangan;
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan dan
pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun,
nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan
tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
 CONTOH SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telp/Hp : 0811 4560 3000

S U R A KETERANGAN
Nomor : 0445/………/PKM-L2/…/……….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Pangkat / Gol.Ruang : ……………………………/……..
Jabatan : ……………………………………..
Menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………..
NIP : ……………………………………..
Pangkat / Gol.Ruang : ……………………………/……..
Jabatan : …………………………………….
Surat keterangan ini diberikan untuk ……………………………………………., dengan
harapan pihak yang berwenang dapat memberikan bantuan, apabila diperlukan dapat
dipergunakan seperlunya.

Lambunu, ………………………………

PEJABAT YANG MENERANGKAN

NAMA LENGKAP
Pangkat, Gol./Ruang
NIP. ……………………
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama lengkap, jabatan, Pangkat, Gol./Ruang dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
CONTOH SURAT PENGANTAR
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos : 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telpon : 0811 4560 3000

Lambunu, ……………..
Kepada :
….………………………
Di_
Yth. ….………………….

SURAT PENGANTAR
Nomor :

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1. Dikirim dengan hormat

untuk di proses
selanjutnya

Diterima tanggal : ................................

Penerima Pengirim

....................................................... KEPALA
....................................................... UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2

...................................……................... NAMA LENGKAP, GELAR

NIP. ..................................................... Pangkat, Gol./Ruang
NIP. ……………………
6. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai
dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta
penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan
sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut.
Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis,
berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala
notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris,
notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang berupa
hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat
membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen
dapat dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
 CONTOH FORMAT NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos : 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telpon : 0811 4560 3000

NOTULEN
Kegiatan
: …………………………………………………………………
………
Waktu Pelaksanaan Kegiatan: ……………………………….
Tempat Pelaksanaan Kegiatan : ……………………………….
Notulen : ……………………………….
Jumlah Yang Hadir : ……….. Orang

Laporan Pelaksanaan Kegiatan

1. Proses Kegiatan

2. Hasil Kegiatan

3. Kesimpulan

Notulis Pelaksana

Nama Lengap, Gelar Nama Lengap, Gelar

Mengetahui
Kepala Desa ……………………

Nama Lengkap, Gelar

 7. Daftar Hadir
CONTOH DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2
Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.1 Desa Lambunu, Kec. Bolano Lambunu Kode Pos : 94483
e-mail : uptd.puskesmaslambunu2@yahoo.com Telpon : 0811 4560 3000

DAFTAR HADIR

Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Tempat : ………………………………….………………………………….
Kegiatan : ………………………………….………………………………….

TANDA
NO. NAMA ALAMAT JABATAN
TANGAN
1 1
2
2
3 3
 BAB IV
PENUTUP

Prinsip dalam dokumen adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN

YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Dalam implementasinya diperlukan komitmen Kepala dan Seluruh Staf UPTD
Puskemas Lambunu 2 juga diperlukan kemauan dan kemampuan SDM dalam menyusun
dokumen.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskemas
Lambunu 2 diharapkan dapat membantu dalam penyususnan dokumen-dokumen yang
diperlukan.
Ditetapkan di : Lambunu
Pada tanggal : April 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 2

KECAMATAN BOLANO LAMBUNU

Ttd

AHKAM BAKIR MANGKAU, SKM.

NIP. 19680327199102 1003