PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN
Jl.Pelabuhan Jayanti No.21 Cidaun – Cianjur 43275
e-mail : puskesmasdtpcidaun.blud2016@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN

Nomor : 03.040/445.4/Kep. /II/2020
Tentang
PENYAMPAIAN UMPAN BALIK (PELAPORAN) KINERJA DARI PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNGJAWAB UKP/UKM DAN KEPALA PUSKESMAS
DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN
Perubahan Atas
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DTP CIDAUN PENYAMPAIAN UMPAN BALIK
(PELAPORAN) KINERJA DARI PELAKSANA KEPADA PENANGGUNGJAWAB UKP/UKM
DAN KEPALA PUSKESMAS DI PUSKESMAS DTP CIDAUN
Nomor : 03.040/445.4/Kep.012/I/2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN,

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan pada unit
pelayanan publik Puskesmas Rawat Inap Cidaun yang
transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien perlu
adanya umpan balik dari pelaksana kegiatan maupun
pelaksana pelayanan sebagai upaya untuk perbaikan
kinerja di Puskesmas Rawat Inap Cidaun;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
butir a. agar pelaksanaan dapat berdaya guna dan
berhasil guna, perlu menetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Rawat Inap Cidaun tentang penyampaian
umpan balik (pelaporan) kinerja dari pelaksana kepada
penanggungjawab UKP/UKM dan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor
112);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
5. Permenkes Nomor 828 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
6. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

7. Permenkes Nomor 44 Tentang Pedoman Menejemen

 Puskesmas;
8. Permenkes Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan;
9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/MENPAN /2003, tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan pelayanan Publik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN

TENTANG PENYAMPAIAN UMPAN BALIK (PELAPORAN)
KINERJA DARI PELAKSANA KEPADA PENANGGUNGJAWAB
UKP/UKM DAN KEPALA PUSKESMAS DI PUSKESMAS
RAWAT INAP CIDAUN.
Kesatu : Penyampaian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggungjawab UKP/UKM dan Kepala Puskesmas
sebagai bentuk perbaikan kinerja;
Kedua : Mekanisme penyampaian umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggungjawab UKP/UKM dan Kepala
Puskesmas dilaksanakan pada saat pertemuan evaluasi dan
penilaian kinerja dalam rangka menjaga akuntabilitas
pelaksanaan kegiatan serta programnya;
Ketiga : Keputusan ini dibuat demi terlaksananya mutu pelayanan
publik yang paripurna dan bertanggungjawab dengan
ketentuan apabila keputusan ini di kemudian hari terdapat
kekeliruan, maka kami akan melakukan perbaikan
seperlunya.

Ditetapkan di :CIDAUN
Pada Tanggal : 01 Februari 2020

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN,

EMAN SULAEMAN
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENYAMPAIAN UMPAN BALIK PELAPORAN) DARI
PELAKSANA KEPADA PENANGGUNGJAWAB
UKM/UKP DAN KEPALA PUSKESMAS DI PUSKESMAS
DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN
NOMOR : 03.040/445.4/Kep. /II/2020
TANGGAL : 01 Februari 2020

MEKANISME PENYAMPAIAN UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI PELAKSANA KEPADA

PENANGGUNGJAWAB UKM/UKP DAN KEPALA PUSKESMAS
DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN

Dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas yang akuntabel dan
transparan, maka mekanisme yang digunakan dalam memperoleh umpan balik
meliputi, yaitu :
A. PENETAPAN SASARAN DAN TARGET
Dengan adanya sasaran dan target yang jelas maka akan memudahkan pelaksana
dalam melaksanakan kegiatannya sehingga ada arah yang jelas dalam pencapaian
harapan. Adapun hasil dari pelaksanaan kegiatan yang tidak memenuhi standar
nanti bisa disampaikan pada pertemuan staf maupun pada pertemuan lokakarya
mini bulanan
B. RENCANA TINDAK LANJUT
Rencana tindak lanjut merupakan metode untuk mendapatkan umpan balik
dalam perbaikan hasil kegiatan yang bisa disampaikan pada waktu pertemuan
staff maupun pada waktu loka karya mini bulanan
Penyampaian umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada penanggungjawab
UKM/UKP dan Kepala Puskesmas bisa dilakukan dengan cara, yaitu :
A. LISAN
Penyampaian secara lisan yaitu penyampaian laporan secara langsung dengan
berbicara kepada penanggungjawab UKM/UKP dan Kepala Puskesmas dan sifat
laporannya biasa atau bukan laporan hasil kegiatan dan merupakan bentuk
klarifikasi atas kegiatan
B. TULISAN
Penyampaian secara tulisan yaitu penyampaian laporan dibuat secara tertulis dan
sistematis kepada penanggungjawab UKM/UKP dan Kepala Puskesmas dan sifat
laporannya penting hingga sangat penting dan merupakan dokumen
penyelenggaraan kegiatan

Ditetapkan di :CIDAUN
Pada Tanggal : 01 Februari 2020

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN,

EMAN SULAEMAN
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PENYAMPAIAN UMPAN BALIK PELAPORAN) DARI
PELAKSANA KEPADA PENANGGUNGJAWAB
UKM/UKP DAN KEPALA PUSKESMAS DI PUSKESMAS
DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN
NOMOR : 03.040/445.4/Kep. /II/2020
TANGGAL : 01 Februari 2020

SUSUNAN TIM PENGELOLA UMPAN BALIK

DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN

Ketua : ETI YULIANTI

Sekertaris : SANTI SAPARINA

Anggota : - EMA PITRIYAH

- MEGA SRI ASTUTI
- NUNUNG NURYANTI

Ditetapkan di :CIDAUN
Pada Tanggal : 02 Februari 2020
Kepala Puskesmas Rawat Inap Cidaun,

EMAN SULAEMAN