PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS WATES
Jalan Lawu Raya No. 1-B Mojokerto Telp/Fax (0321–330144) Kode Pos (61317)
email : puskesmaswates@gmail.com
MOJOKERTO

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS WATES

KOTA MOJOKERTO
NOMOR : 188.4/ /417.502.10/2022

TENTANG
KESEPAKATAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

UPT PUSKESMAS WATES

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS WATES KOTA MOJOKERTO,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan UKM UPT Puskesmas sesuai dengan

kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis kesehatan masyarakat;
b. bahwa agar dijadikan acuan bagi pelaksanaan program Puskesmas
dalam melaksanakan pelayanan di masa pandemi COVID-19 dalam
aspek manajerial maupun penyelenggaraan pelayanan dan kegiatan
UKM.

c. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses terhadap pelayanan,

informasi, dan memberikan umpan balik, maka perlu disusun
kebijakan akses masyarakat terhadap Puskesmas;

d. bahwa agar kinerja UKM Puskesmas dapat ditingkatkan secara

berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan evaluasi UKM
Puskesmas dengan indikator-indikator kinerja yang jelas;

e. bahwa agar penyelenggaraan UKM Puskesmas dapat

dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan, dan sesuai dengan pedoman,
dan ketentuan perundangan, maka perlu disusun kebijakan
pengelolaan UKM Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144);

1
2. Undang- Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang perlindungan
Konsumen;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);
4. Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
12);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020
Tentang Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan
Penurunan Virus Disease (Covid – 19);
6. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/Menkes/SK/X/2013 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten Kota;
11. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 7 Tahun 2007 tentang
Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 5 Tahun 2009
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Mojokerto nomor 7
tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah ;
12. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun 2014 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015;
13. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan Pengendalian Kegiatan Pemerintah
Kota Mojokerto Tahun 2015 ;

2
 14. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 118 Tahun 2014 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto
Tahun Anggaran 2015 ;
15. Keputusan Walikota Mojokerto Nomor : 188.45/1/417.111/2015
tentang Pelimpahan sebagian Kewenangan Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Daerah Kepada Pengguna Anggaran/Barang
atau Kuasa Pengguna Anggaran/Barang Untuk Menunjuk Pejabat
Penatausahaan Keuangan Satuan Kerja Perangkat Daerah, Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan Dan Pejabat Lainnya dalam Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
16. Surat Sekretaris Daerah Kota Mojokerto nomor :
188.45/44/417.110/2015 tentang Pemberitahuan Keputusan Walikota
tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan;
17. Permenkes No.4 Tahun 2019 tentang Standart Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar pada Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
18. Permenkes No.43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 10 tentang
Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Virus
Disease 20219 (Covid – 19).
20. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa Pandemi Covid-19.
21. Surat Edaran No. 443.33/183/417.508/2021 Pemberlakukan
Pembatasan Kegiatan Masyarakat Untuk Pengendalian Penyebaran
Corona Virus Disease (Covid-19) di Kota Mojokerto
22. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomer 53 tahun 2021 tentang
Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Level 3, Level 2, dan
Level 1 Covid-19 di Wilayah Jawa dan Bali.
23. Surat Edaran Nomor 20 tahun 2022 tentang Protokol Kesehatan Pada
Pelaksanaan Kegiatan Berskala Besar Dalam Pandemi Covid-19

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WATES TENTANG KESEPAKATAN

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN UKM UPT PUSKESMAS WATES.
PETAMA : Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebagaimana tercantum
3
 dalam lampiran merupakan bagian yang tak terpisahkan dari surat keputusan
ini;

KEDUA : Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan dapat dilakukan perubahan apabila diperlukan.

Ditetapkan di :Mojokerto
Pada tanggal : 02 Januari 2022

KEPALA UPT. PUSKESMAS WATES

KOTA MOJOKERTO,

MAR’ATUS SHOLIKHAH
NIP. 19890104 201403 2 003

4
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN
UPT. PUSKESMAS WATES
NOMOR : 188.4/ /417.502.10/2022
TANGGAL : 02 Januari 2022

I. Lintas Program
a. Pelaksana program menyusun rencana jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
b. Pelaksana program menyerahkan ke Penanggung Jawab (PJ) Program
c. PJ Program melakukan sosialisasi dalam rapat pra lokmin UKM
d. PJ Program dan pelaksana program melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut
e. PJ Program melakukan sosialisasi jadwal ke Kepala Puskesmas melalui rapat loka karya mini
bulanan.

II. Prosedur atau Langkah langkah pelaksanaan kesepakatan jadwal pelasanaan UKM adalah :
a. Kepala Puskesmas atau koordinator UKM mengundang penanggung jawab program, kader dan
tokoh masyarakat untuk membahas kegiatan program
b. Kepala puskesmas atau koordinator UKM menyampaikan rencana kegiatan program pada
peserta pertemuan
c. Kepala puskesmas atau koordinator UKM bersama peserta pertemuan membahas tentang cara
pelaksanaan kegiatan.
d. Kepala puskesmas atau koordinator UKM membacakan kesepakatan hasil pertemuan.
e. Petugas yang ditunjuk mencatat hasil kegiatan dalam notulen
f. Kepala Puskesmas atau koordinator UKM menyampaikan hasil kesepakatan kepada pada tokoh
masyarakat dan sasaran program /masyarakat.

Mojokerto, 03 Januari 2022

KEPALA UPT. PUSKESMAS WATES

KOTA MOJOKERTO,

dr. MAR’ATUS SHOLIKHAH

PenataTK 1
NIP. 19890104 201403 2 003

1
1
1
1