PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT. PUSKESMAS WATES
Jalan Lawu Raya No. 1-B Mojokerto Telp/Fax (0321–330144) Kode Pos (61317)
email : puskesmaswates@gmail.com
MOJOKERTO

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS WATES

KOTA MOJOKERTO
NOMOR : 188.4/32/317.302.5/2021

TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN UKM
UPT PUSKESMAS WATES

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT. PUSKESMAS WATES KOTA MOJOKERTO,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan UKM UPT Puskesmas sesuai dengan

kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis kesehatan masyarakat;
b. bahwa agar dijadikan acuan bagi pelaksanaan program Puskesmas
dalam melaksanakan pelayanan di masa pandemi COVID-19 dalam
aspek manajerial maupun penyelenggaraan pelayanan dan kegiatan
UKM.

c. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses terhadap pelayanan,

informasi, dan memberikan umpan balik, maka perlu disusun
kebijakan akses masyarakat terhadap Puskesmas;

d. bahwa agar kinerja UKM Puskesmas dapat ditingkatkan secara

berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan evaluasi UKM
Puskesmas dengan indikator-indikator kinerja yang jelas;

e. bahwa agar penyelenggaraan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan

sesuai dengan kebutuhan, dan sesuai dengan pedoman, dan ketentuan
perundangan, maka perlu disusun
kebijakan pengelolaan UKM Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);

1
2. Undang- Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang perlindungan
Konsumen;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116);
4. Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
12);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2020
Tentang Pembatasan Sosial Berskala Besar Dalam Rangka Percepatan
Penurunan Virus Disease (Covid – 19);
6. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/Menkes/SK/X/2013 tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten Kota;
11. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 7 Tahun 2007 tentang
Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 5 Tahun 2009
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Mojokerto nomor 7
tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah ;
12. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun 2014 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015;
13. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan Pengendalian Kegiatan Pemerintah
Kota Mojokerto Tahun 2015 ;

2
 14. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 118 Tahun 2014 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto
Tahun Anggaran 2015 ;
15. Keputusan Walikota Mojokerto Nomor : 188.45/1/417.111/2015
tentang Pelimpahan sebagian Kewenangan Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Daerah Kepada Pengguna Anggaran/Barang
atau Kuasa Pengguna Anggaran/Barang Untuk Menunjuk Pejabat
Penatausahaan Keuangan Satuan Kerja Perangkat Daerah, Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan Dan Pejabat Lainnya dalam Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
16. Surat Sekretaris Daerah Kota Mojokerto nomor :
188.45/44/417.110/2015 tentang Pemberitahuan Keputusan Walikota
tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan;
17. Permenkes No.4 Tahun 2019 tentang Standart Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar pada Standart Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
18. Permenkes No.43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 10 tentang
Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Virus
Disease 20219 (Covid – 19).
20. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa Pandemi Covid-19.
21. Surat Edaran No. 443.33/183/417.508/2021 Pemberlakukan
Pembatasan Kegiatan Masyarakat Untuk Pengendalian Penyebaran
Corona Virus Disease (Covid-19) di Kota Mojokerto
22. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomer 53 tahun 2021 tentang
Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Level 3, Level 2, dan
Level 1 Covid-19 di Wilayah Jawa dan Bali.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WATES TENTANG

KEBIJAKAN PENGELOLAAN UKM UPT PUSKESMAS WATES.

3
PETAMA : Kebijakan Pengelolaan UKM Puskesmas sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tak terpisahkan dari surat keputusan
ini ;

KEDUA : Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan dapat dilakukan perubahan apabila diperlukan.

Ditetapkan di :Mojokerto
Pada tanggal : 03 Januari 2021

KEPALA UPT. PUSKESMAS WATES

KOTA MOJOKERTO,

MAR’ATUS SHOLIKHAH
NIP. 19890104 201403 2 003

4
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN
UPT. PUSKESMAS WATES
NOMOR : 188.4/32/317.302.5/2021
TANGGAL : 03 Januari 2021

A. Kebijakan Perencanaan, akses, dan evaluasi kinerja UKM:

1. Perencanaan tiap-tiap UKM UPT. Puskesmas Wates disusun berdasarkan analisis

kebutuhan masyarakat, dan mengacu pada pedoman atau acuan yang ditetapkan
oleh Kementarian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, dan capaian kinerja masing- masing UKM;
2. Pada masa pandemi COVID-19, upaya kesehatan masyarakat tetap dilaksanakan dengan
memperhatikan skala prioritas. Puskesmas tetap melaksanakan pelayanan dasar untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan dan dalam rangka pencapaian
SPM kab/kota bidang kesehatan sebagaimana diatur pada Peraturan Pemerintah Nomor 2
Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal dan Permenkes Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan.
3. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan melalui survey mawas
diri, musyawarah masyarakat desa, pertemuan mini loka karya tribulan dan kotak
saran,maupun penyampaian informasi langsung dari masyarakat dan sasaran
masing-masing UKM untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran;
4. Perencanaan tiap-tiap UKM harus diintegrasikan dalam perencanaan Puskesmas,
baik dalam perencanaan lima tahunan, RUK, dan RPK;
5. Umpan balik dari masyarakat digunakan baik dalam penyusun rencana, maupun
untuk perubahan rencana yang disusun;
6. Inovasi dalam penyelenggaraan UKM dilakukan sesuai dengan perkembangan
kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan tekhnologi;
7. Permasalahan dan hambatan dalam penyelenggaraan masing-masing UKM harus
diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti dengan mengikuti siklus PDCA dalam
bentuk upaya perbaikan yang berkesinambungan dan inovasi perbaikan;
8. Inovasi dalam penyelenggaraan UKM harus direncanakan, dilaksanakan dan
dievaluasi;
9. Untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap kegiatan UKM, jadual

5
 pelaksanaan kegiatan harus disepakati dan diinformasikan pada sasaran, lintas
program, dan lintas sector terkait;
10. Sasaran kegiatan UKM berhak untuk mendapatkan akses yang mudah dan tepat
waktu dalam berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan UKM;
11. Sasaran UKM, lintas program dan lintas sector terkait harus mendapat informasi
tentang kegiatan masing-masing UKM, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan;
12. Akses masyarakat dan sasaran UKM harus dievaluasi;
13. Masyarakat dan sasaran UKM berhak untuk menyampaikan keluhan dan umpan
balik melalui media komunikasi: sms, kotak saran, dan pertemuan dengan tokoh
masyarakat maupun forum-forum komunikasi seperti Peremuan kader, peremuan
tokoh masyarakat dan perteman lintas sector;
14. Umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan harus
diinformasikan kepada masyarakat;
15. Kinerja masing-masing UKM harus dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjut dalam
bentuk perbaikan yang berkesinambungan dan inovasi perbaikan;

B. Kebijakan Pengelolaan UKM

1. Pada masa pandemi COVID-19, upaya kesehatan masyarakat tetap dilaksanakan dengan
memperhatikan skala prioritas.
2. Kegiatan UKM dilaksanakan dengan menggunakan protocol kesehatan yang ketat dan
physical distancing.
3. Penanggungjawab UKM harus memenuhi persyaratan kompetensi
sebagaimana pada pedoman tiap-tiap UKM;
4. Analisis kompetensi wajib dilakukan untuk tiap penanggung jawab;
5. Jika kompetensi belum terpenuhi maka harus dilakukan tindak lanjut untuk
memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan;
6. Penanggung jawab dan pelaksana UKM yang baru wajib mengikuti program
orientasi;
7. Penyelenggaraan UKM dilaksanakan sesuai dengan tata nilai yang disepakati dan
rencana yang disusun;
8. Kepala Puskesmas wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada tiap- tiap
penanggung jawab UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM;
9. Penanggung jawab UKM wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada pelaksana
kegiatan UKM;
10. Penanggungjawab UKM wajib melakukan komunikasi dan koordinasi dengan
lintas program dan lintas sector terkait dalam penyelenggaraan UKM;

11. Dalam penyelenggaraan kegiatan UKM harus diidentifikasi resiko yang mungkin

6
 terjadi terhadap lingkungan, dan dilakukan upaya untuk mencegah dan/atau
meminimalisasi akibat dari resiko yang terjadi;
12. Dalam penyelenggaraan UKM dilakukan fasilitasi pemberdayaan masyarakat dan
sasaran.Pemberdayaan masyarakat dimulai dengan keterlibatan masyarakat dalam
menyampaikan kebutuhan, keluhan, umpan balik, aktif dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, sampai dengan mengembangkan kegiatan-kegiatan UKBM;
13. Dalam pelaksanaan kegiatan UKM, penanggung jawab dan pelaksana dipandu oleh
uraian tugas yang jelas yang dikaji secara regular minimal setahun sekali;
14. Lintas program dan lintas sector terkait harus diidentifikasi untuk tiap UKM dengan
kejelasan peran masing-masing;
15. Akuntabilitas penyelenggaraan UKM dilaksanakan dengan monitoring dan evaluasi
kinerja UKM;
16. Monitoring sebagai wujud akuntabilitas dilakukan dengan cara analisis terhadap
laporan kegiatan UKM, supervise oleh Kepala Puskesmas maupun penanggung
jawab UKM, dan pertemuan monitoring kegiatan UKM oleh penanggung jawab
UKM;
17. Evaluasi kinerja UKM secara periodic dilakukan minimal dua kali setahun
18. Hak dan kewajiban sasaran harus diperhatikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM;
19. Hak-hak sasaran meliputi :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas.;
b. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelaksanaan upaya
program kesehatan puskesmas;
c. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban sasaran upaya
program kesehatan;
d. Memperoleh ruang untuk bertanya tentang pelayanan UKM yan
diberikan;
e. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
f. Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;

7
 g. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga sasaran terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
h. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
i. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun
di luar Puskesmas;
j. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
l. Mendapat informasi kesehatan yang meliputi kondisi kesehatan, diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
m. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
n. Mengajukan pertanyaan, usul, saran, perbaikan atas perlakuan/pelayanan
Puskesmas terhadap dirinya;
o. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
20. Kewajiban sasaran meliputi :
a. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat atau
petugas kesehatan;
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas;
d. Memberikan evaluasi atau feed back atas pelayanan kesehatan yang
didapatkan.
21. Perilaku dalam penyelenggaraan UKM diatur sebagai mana tertuang dalam
peraturan internal Puskesmas;

8
22. Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja (PKP) dilakukan secara periodik
setiap 3 bulan sekali kecuali Standart Pelayanan Minimal (SPM) dan
berkesinambungan.

Mojokerto, 03 Januari 2022

KEPALA UPT. PUSKESMAS WATES

KOTA MOJOKERTO,

dr. MAR’ATUS SHOLIKHAH

PenataTK 1
NIP. 19890104 201403 2 003