PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PAKEM
Jalan Raya Patemon No. 52  0332 5551913
e-mail: pakempuskesmas@gmail.com website :http//www.bondowosokab.go.id
KECAMATAN PAKEM
BONDOWOSO
Kode Pos : 68253

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKEM

KABUPATEN BONDOWOSO
NOMOR : 188/ DI.MAN.SK / 003 / 311.46 /2022

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PELAYANAN UKM

ESSENSIAL SEBAGAI BAGIAN DARI INDIKATOR KINERJA
UPTD PUSKESMAS PAKEM

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PAKEM,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melihat perkembangan pencapaian

dan kinerja pelayanan di UPTD Puskesmas Pakem, perlu
dilakukan evaluasi;
b. bahwa untuk melakukan evaluasi, dibutuhkan indikator
yang di sertai dengan target yang harus dicapai;
c. bahwa berdasarkan petimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Pakem tentang Penetapan
Indikator dan Target Kinerja Pelayanan UKM Essensial
sebagai bagian dari Indikator Kinerja

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun

2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Di
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 Tentang Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 74
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 27
Tahun 2017 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 4
tahun 2019 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 8
Tahun 2019 tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43
Tahun 2019, Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 31
Tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 21
Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan
Kontrasepsi, dan Pelayanan Kesehatan Seksual;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 30
Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter
Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 24
Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
15. Peraturan Presiden No. 67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis;
16. Peraturan Presiden No. 72 Tahun 2021 tentang
Percepatan Penurunan Stunting
17. Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso No. 2 Tahun
2019 tentang Penanggulangan Tuberkulosis dan Human
Immunodeficiency Virus-Acquired Immunodeficiency
Syndromes (HIV-AIDS)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKEM TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PELAYANAN
UKM ESSENSIAL SEBAGAI BAGIAN DARI INDIKATOR
KINERJA.

PERTAMA : Menetapkan indikator dan target pencapaian kinerja

pelayanan sebagaimana terlampir dan menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEDUA : Ketetapan indikator dan target kinerja pelayanan

sebagaimana dimaksud pada diktum pertama adalah standar
atau target capaian pelayanan sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal, dan Penilaian Kinerja Puskesmas;
KETIGA : Masing-masing penanggungjawab pelayanan, koordinator dan
para pelaksana agar memperhatikan setiap kegiatan yang
 dilakukan dalam pencapaian kinerja Puskesmas agar sesuai
dengan target yang telah ditetapkan;
KEEMPAT : Pengumpulan data, monitoring dan analisis hasil dilakukan
setiap bulan sebagai bahan untuk perbaikan kinerja
Puskesmas;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diperbaiki sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Ditetapkan di : BONDOWOSO
Pada tanggal : 03 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKEM

dr. JOKO ADY PRAMONO, M.MKes

NIP. 19680125 201001 1 004
 Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pakem
Nomor : 188/ DI.MAN.SK / 003 / 311.46 /2022
Tanggal : 03 Januari 2022
Perihal : Penetapan Indikator Dan Target Kinerja
Pelayanan UKM Essensial sebagai bagian
dari Indikator Kinerja

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
UPTD Puskesmas Pakem sebagai salah satu fasilitas kesehatan
tingkat pertama berkewajibann menyelenggarakan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan prventif untuk mencapai
derajat kesehatan setinggi-tingginya. Hal ini selaras dengan kebijakan
RPJMN 2020-2024 yaitu meningkatkan pelayanan kesehatan menuju
cakupan kesehatan semesta terutaman penguatan pelayanan kesehatan
dasar dengan mendorong peningkatan upaya promotif dan preventif,
didukung inovasi dan pemanfaatan teknologi.
Sebagai tolak ukur keberhasilan puskesmas dalam menyelenggarakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP), maka puskesmas perlu menyusun indikator dan
target kinerja pelayanan untuk memberikan pelayanan kesehatan
bermutu, merata dan terjangkau untuk mewujudkan masyarakat wilayah
UPTD Puskesmas Pakem sehat, mandiri dan berkeadilan.

1.2 Tujuan
Memberikan panduan bagi penanggungjawab pelayanan kesehatan
masyarakat dalam melakukan pencatatan dan pelaporan indikator
pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas Pakem yang akan digunakan
sebagai bahan perbaikan kinerja Puskesmas

1.3 Sasaran
Penanggungjawab pelayanan kesehatan masyarakat di UPTD
Puskesmas Pakem.

1.4 Dasar Hukum

1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3) Peraturan Menteri Kesehatan No. 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Di Puskesmas;
4) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Manajemen Puskesmas;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas;
7) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
8) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 27 Tahun 2017
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
9) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 4 tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
10) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 8 Tahun 2019
tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
11) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 Tahun 2019,
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 31 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
13) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 21 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil,
Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Pelayanan
Kontrasepsi, dan Pelayanan Kesehatan Seksual;
14) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 30 Tahun 2022
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
15) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 24 Tahun 2022
tentang Rekam Medis.
16) Peraturan Presiden No. 67 Tahun 2021 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis;
17) Peraturan Presiden No. 72 Tahun 2021 tentang Percepatan Penurunan
Stunting
 18) Peraturan Daerah Kabupaten Bondowoso No. 2 Tahun 2019 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis dan Human Immunodeficiency Virus-
Acquired Immunodeficiency Syndromes (HIV-AIDS)

BAB 2
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PELAYANAN UKM ESSENSIAL
UPTD PUSKESMAS PAKEM

INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UKM ESSENSIAL

No INDIKATOR KINERJA TARGET SATUAN

Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
Rumah
1. Rumah Tangga yang dikaji 20%
Tangga
Institusi
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Pendidikan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes

Tatanan Sehat

Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 Rumah

1. 63%
indikator PHBS Tangga

Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi

2. 72%
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan

Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18

3. indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi 40% Ponpes
IV)

Intervensi/ Penyuluhan
Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah
1. 100% Posyandu
Tangga
Institusi
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 75% Posyandu

Ponkesdes/
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 76%
Poskeskel
Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 97,7% Desa

 Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama
2. 17% Desa
Mandiri )

3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa

Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Puskesmas
Promosi kesehatan untuk program prioritas di
&
1. dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100%
Jaringanny
(sasaran masyarakat)
a

Pengukuran dan Pembinaan Tingkat Jenis

2 100%
Perkembangan UKBM UKBM

Penyehatan Air

Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air

1. 40% SAB
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM)

Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum

2. 88% SAB
(SAM) yang memenuhi syarat kesehatan

Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum

3. 64% SAB
(SAM) yang diperiksa kualitas airnya

Penyehatan Makanan dan Minuman

Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan

1. 67% TPM
(TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM

Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan sanitasi perumahan 41% Rumah
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 76% Rumah

Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU

TTU Prioritas yang memenuhi syarat

2. 65% TTU
kesehatan
Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10% orang
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap

1. 93% KK
jamban sehat

2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 82% Desa/kel

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 10% Jamban

Kesehatan Ibu

1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% ibu hamil

2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) - SPM 100% ibu hamil

Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan

3 100% orang
di fasilitas kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% orang

5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil

Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama (KN1) 100% bayi

Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN

2. 100% bayi
lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% bayi

Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% balita

Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -

2 84% anak
72 bulan)

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

 Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
1. melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan

Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang

2. melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan

Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB

3. yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan

Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan

4. Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan 100% orang
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang

Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang

2. Peserta KB baru 10% orang

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang

4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang

6 KB pasca persalinan 60% orang

7 CPW dilayanan kespro catin 62% orang

Pelayanan Gizi Masyarakat

Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada

1. 88% balita
balita (6-59 bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% bumil

Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja

3 54% orang
Putri
Penanggulangan Gangguan Gizi

Pemberian makanan tambahan bagi balita

1. 85% Balita
gizi kurang

Pemberian makanan tambahan pada ibu

2 82% Ibu Hamil
hamil Kurang Energi Kronik (KEK )
 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai
3 86% Balita
standar tatalaksana gizi buruk

Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12

Balita
4 (sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun dokumen
(Dokumen)
2018 warna kuning ) ( 100 % )

Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat badanya ( D/S) 75% balita

Balita ditimbang yang naik berat badannya

2. 84% balita
(N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan sangat pendek ) 18,40% Balita

Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI

4 45% Bayi
Eksklusif

Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi

5 62% Bayi
Menyusu Dini)

6 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 14,5% Ibu Hamil

Rumah Tangga mengkonsumsi garam

7 84% RT
beryodium

Diare
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita

2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita

Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral

4. 100% orang
Aktif (LROA)
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1 Penemuan penderita Pneumonia balita 65% Balita

Kusta
lebih
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang
dari 80%
lebih
2. RFT penderita Kusta orang
dari 90%
lebih
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi orang
dari 95%
 Kader Posyandu yang telah mendapat lebih
4. orang
sosialisasi kusta dari 95%

5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI

Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati >81% orang

Persentase Pelayanan orang terduga TBC

2. mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar 100% orang
(Standar Pelayanan Minimal ke 11)

Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC

3. >90% orang
(Success Rate/SR)
Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah

1. 100% anak
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

Orang yang beresiko terinfeksi HIV

2. mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar 100% orang
Pelayanan Minimal ke 12)
Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
3. PE kasus DBD 100% orang

Malaria
Penderita Malaria yang dilakukan
1. 100% orang
pemeriksaan SD

Penderita positif Malaria yang diobati sesuai

2. 100% orang
pengobatan standar

3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang

Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang

Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang

2. 100% orang
berindikasi

Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang

2. UCI desa 100% orang

 Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24
3. 95% orang
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang

6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 Tahun) 85% orang

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 Tahun) 85% orang

Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin

9. 100%
pada lemari es penyimpan vaksin

Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai

10 dengan jumlah vaksin program imunisasi 100%
serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan

Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan

2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan

3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan

4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan

5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan

6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan

Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial

7. 100% 0
Wabah

Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB

desa/
8. ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 100%
kelurahan
(dua puluh empat) jam

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau

1 65% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR

Persentase merokok penduduk usia 10- 18

2 < 9% orang
tahun

Puskesmas dan jejaringnya /faskes

3 diwilayahnya melayani Upaya Berhenti 50% orang
Merokok (UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% orang

Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15

5 80% orang
tahun
Deteksi dini kanker payudara dan kanker
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun
6 80% orang
atau perempuan yang memiliki riwayat
seksual aktif

Ditetapkan di : BONDOWOSO
Pada tanggal : 03 Januari 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAKEM

dr. JOKO ADY PRAMONO, M.MKes

NIP. 19680125 201001 1 004