PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUTABUMI

Jln. Gunung Ciremai Blok B3 RT 001/09 Kel. Kutabumi Kec. Pasar Kemis
email : puskesmas_kutabumi2014@yahoo.co.id

KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS KUTABUMI

NOMOR: / /PKM-KTB

TENTANG

INDIKATOR DAN TARGET PENILAIAN KINERJA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2022

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS KUTABUMI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan di

Puskesmas, serta dapat memenuhi kebutuhan masyarakat dalam
pelayanan kesehatan yang optimal perlu dilakukan Penilaian
Kinerja Puskesmas secara berkesinambungan;

b. bahwa dalam rangka optimalisasi Puskesmas dalam menjalankan

fungsinya, pengelolaan kinerja pelayanan, proses pelayanan,
sumber daya yang digunakan, penilaian atas hasil kerja serta
Instrumen mawas diri dalam menilai hasil kinerja secara mandiri;

c. bahwa untuk mempersiapkan pelaksanan sebagaimana tersebut

pada point a) dan b) pada Puskesmas, diperlukan Penilaian
Kinerja Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Puskesmas
yang sesuai dengan Indikator dan Target Kinerja

Puskesmas yang sudah ditetapkan;

d. berdasarkan pertimbangan pada huruf a), b) dan c) perlu

ditetapkan Indikator dan Target Kinerja Puskesmas Kutabumi
(FKTP) di wilayah Kabupaten Tangerang yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Kutabumi.
Memutuskan : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3821);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);

3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

4. Undang-Undang Nornor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456);

5. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) ,
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan

8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan;

9. Peraturan Pemeritah No. 47 tahun 2016 tentang Fasilitas

Pelayanan Kesehatan;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Nomor 30 Tahun 2022

tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
 Masyarakat, Rumah Sakit, LaboratoriumKesehatan, dan Unit
Transfusi Darah;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Nomor 44 Tahun 2016

tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 04

Tahun 2019 tentang Standart Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan

Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Nomor 43 Tahun 2019

tentang Puskesmas;

14. Peraturan Bupati Kabupaten Tangerang Nomor 88 Tahun 2016

tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET KINERJA
PUSKESMAS KUTABUMI TAHUN 2022

Kesatu : Mentapkan Indikator dan Target Penilaian Kinerja digunakan

untuk penilaian kinerja Puakesmas Kutabumi.

Kedua : Indikator penilaian Kinerja tercantum dalam lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas akautabumi ini menjadi pedoman penilaian
keberhasilan pelaksanaan program dan kegiatan di Puskesmas
Kutabumi.

Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan. Dengan berlakunya keputusan ini maka Keputusan
Kepala Puskesmas Kutabumi Nomor 440/ / /PKM-KTB
tentang Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Kutabumi tahun
2016 dicabut dan tidak berlaku lagi dan apabila dikemudian hari
terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kutabumi
Pada Tanggal : Mei 2022

KEPALA PUSKESMAS KUTABUMI,

Christina Handar Mujati

 Lampiran I Keputusan Kepala Puskesmas Kutabumi

Nomor : 440/ / /PKM-KTB

Tentang Indikator dan Target Kinerja Puskesmas Kutabumi

INDIKATOR DAN TARGET PENILAIAN KINERJA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2022

A.PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

TARGET
NO UPAYA KESEHATAN JENIS KEGIATAN SATUAN
KINERJA PKM

1 2 3 4 5
UKM ( UPAYA KESEHATAN
I      
MASYARAKAT ) ESENSIAL
1. UPAYA KES IBU, ANAK, REMAJA, LANSIA A. KESEHATAN IBU    
& KB
1.Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard,
Ibu hamil 100 % x Jml bumil
untuk kunjungan lengkap (K4)
2. Drop out K1 - K4 Ibu hamil < 10 % (msk MUTU)
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan Ibu bersalin 100 % X Jml bulin
sesuai standard.
 4. Persalinan di Fasyankes Ibu bersalin 100 % x Jml bulin
5. Pelayanan Nifas Lengkap ( Ibu & neonatus )
Ibu Nifas 100 % x Jml bufas
sesuai standard (KF3)
6. Pelayanan dan atau rujukan Ibu hamil risiko
bumil resti 100 % x Jml bumil resti
tinggi / komplikasi
B. KESEHATAN BAYI    
1. Cakupan Penanganan komplikasi neonatus resiko 100 % x Jml neonatus resti ( 15 %
neonatus resti
tinggi dari jumlah Neonatus )
2. Cakupan Kunjungan Neonatus (KN Lengkap) neonatus 100 % x Neonatus (0-28 hari )
C. UPAYA KESEHATAN BALITA DAN ANAK
   
PRA SEKOLAH
Balita ( usia 0 - 59
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 100 % x Jml balita (usia 0 - 59 bln)
bln )
D. UPAYA KESEHATAN ANAK USIA
   
PENDIDIKAN DASAR
Usia pendidikan
1. Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar (7 s.d 100 % x Jml Usia pendidikan dasar
dasar (7 s.d 15
15 tahun) (7 s.d 15 tahun)
tahun)
E. PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT    
1.Cakupan kunjungan lansia ≥ 60 mendapatkan
orang 100 % x Jml lansia
screning sesuai standart.

F. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA    

1. Akseptor aktif di puskesmas (CU) PUS 70 % x Jml PUS

2. Akseptor MKJPdg komplikasi (msk MUTU ) Orang 3,5 % x Akseptor aktip MKJP
3. Akseptor MKJP dg kegagalan (msk MUTU ) Orang 0,2% x Akseptor aktip MKJP
         
2 UPAYA PROMOSI KESEHATAN A. Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat    
 pada
1. Tatanan Rumah Tangga Rumah Tangga 75 % x Jml KK
2. Tatanan Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah 75% x Jml sekolah
3. Tatanan Institusi Kesehatan Sarkes 75% x Jml sarkes
4. Tatanan TTU Prioritas Promkes (Tempat Ibadah /
Pasar Tradisioanal dan Pasar Modern ( Mall
Lokasi 75% x Jml TTU
)/Tempat Rekreasi / Sarana Olah Raga / Terminal /
Bandara / Pelabuhan / Hotel )
5. Tatanan Tempat kerja Institusi 75% x Jml institusi
B. Jumlah Rumah Tangga yg PHBS    
1. Jumlah Rumah Tangga yg melaksanakan
Rumah Tangga 65 % x 210 rumah tangga /Desa
Indikator PHBS
C. Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan
   
Bersumber Masyarakat
1. Posyandu Purnama dan Mandiri Posyandu 80 % x Jml posyandu
D. Penyuluhan Kelompok    
1. Penyuluhan Napza di Masyarakat ( kelompok ) Penyuluhan 15% x Jml penyuluhan
E. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH    
5,5 % x Jumlah Siswa SD Kelas 1
1. Cakupan Dokter Kecil Orang
s.d 6
2. Pembinaan Sekolah Sekolah Sekolah 100 % x Jumlah Sekolah
 
       
3 KESEHATAN LINGKUNGAN
A. PENYEHATAN AIR    

1. Pemeriksaan Sarana Air Minum ( Perpipaan,

Sarana 60 % x Jml Sarana Air Minum
Sumur Gali, Sumur Pompa, Mata Air, DAM )
 B. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN
   
MINUMAN
1. TPM yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 75 % x Sarana TPM
2. Depot Air Minum (DAM) yang memenuhi syarat
Sarana 50 % x Sarana DAM
kesehatan
C. PENGAWASAN SANITASI TTU    
1. Inspeksi sanitasi dan Pembinaan TTU Prioritas
Kesling (Sekolah, Sarana Kesehatan, Perkantoran,
Tempat Ibadah / Pasar Tradisioanal dan Pasar
Sarana 75% x Jml sarana TTU
Modern ( Mall )/Tempat Rekreasi / Sarana Olah
Raga / Terminal / Bandara / Pelabuhan / Hotel /
TPM )
D. PENYEHATAN LINGKUNGAN
   
PEMUKIMAN
1. Rumah Sehat Rumah 70 % x Jumlah Rumah
2. Pembinaan kader kesling Kegiatan 2 x / th / desa
3. Jumlah desa STBM (sudah melaksanakan STBM
Desa 25 % x Jml desa
5 Pilar dan memiliki rencana kerja masyarakat)
Keluarga / Rumah
4. Akses sanitasi (jamban sehat) 75% x Jml KK
Tangga
5. Pelayanan Klinik Sanitasi Kegiatan 1 x / Minggu
6. Data by name by adress KK yang masih Buang air
KK 100 % X Jumlah KK
besar sembarangan/ BABs ( Open Defication )
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI KELUARGA A. PERBAIKAN GIZI KELUARGA    
1. Cakupan Pemberian Kapsul vitamin A pada
Balita ( 6 s/d 59 ) 90 % x Jml balita
balita 6- 59 bulan
2. Pemberian tablet besi ( Fe 3/90 ) pada Ibu hamil Ibu hamil 100 % x Jml bumil
 3. Pemberian PMT pemulihan balita gizi buruk
Balita 100 % x Jml blt gizbur
( BB/TB )
4. Balita naik berat badannya ( N/D ) Balita 80 % x Jml balita ditimbang
5. Balita Wasting Balita < 1 % (msk MUTU)
6. Bayi mendapat ASI ekslusif Bayi 60 % x Jml bayi 0-6 bln
7. Desa dengan garam beryodium baik Desa 90 % x Jml desa
8. Pemberian vit A pd bufas Bufas 90 % x Jml bufas
9. Balita gizi buruk mendapat perawatan ( RJ dn
Balita GiBur 100% x Jml balita gizi buruk
RI )(BB/TB)
10. Balita yg ditimbang dan diukur ( D/S ) ter-input
Balita 80 %x Jml balita
dalam aplikasi Sigiziterpadu Kemenkes
11. Pemberian Tablet tambah darah pada remaja 80% x Remaja Putri (Siswi SMA
Siswi
putri kls 1 - 3 )
12. Bumil KEK yang mendapat PMT Bumil 75% x Bumil KEK RiiL
13. Prosesntase penderita stunting usia 0 s.d 5 tahun
yang ditemukan dibulan penimbangan balita ( bulan 0 s.d 5 Tahun < 15 % (msk MUTU)
2 dan 8 )
         
5 A. UPAYA PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR A. TB PARU    

 
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan orang terduga TB Orang 100 % (54 % x 10 x Beban Kasus)
  2. Cakupan Penemuan dan Pengobatan Kasus
Orang 100 % x Beban Kasus
(Total Coverage)
  95 % x Jml pasien TB Paru semua
3. Angka kelengkapan pengobatan (Succes Rate) Orang
kasus (setahun sebelumnya)
  B. KUSTA    
  1. Pengobatan penderita kusta (RFT) untuk pasien 90 % x Jml penderita (1 th
Orang
PB ( 6-9 bln ) sebelumnya)
  2. Pengobatan penderita kusta (RFT) untuk pasien 90 % x Jml penderita (2 th
Orang
MB (12 - 18 bln) sebelumnya)
  3. Pemeriksaan kontak serumah penderita Orang 90 % x Jml anggota serumah
  C. DIARE    
  1. Penemuan kasus diare semua umur di Puskesmas
Orang 10 % x 270/1000xJml pddk
dan kader
  2. Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader
Orang 100% x jml kasus
dengan oral rehidrasi
  3. Penemuan Kasus Diare pada Balita Balita 20 % x 843 / 1000 x jml Balita
  D. ISPA    
  1. Penemuan kasus pnemonia oleh Puskesmas Balita 4,12 % x 10 % Jml Pddk
  E. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)    
  1. Cakupan Penyelidikan Epidemiologi (PE) (25rmh/kasus) radius 100m kanan
rumah
(Berdasar kasus DBD) kiri depan belakang
  2. Angka Bebas Jentik (ABJ) dlm setahun dari
rumah 95 % dari Jml yg diperiksa dlm 1 th
rumah yg diperiksa
  3. Penanganan penderita DBD sesuai standart
Orang 100% x Jml Penderita DBD
( KDRS & Dx DBD)
  F. IMS DAN HIV / AIDS    
  1. Kasus IMS yang ditemukan dan ditangani Orang 100% x Jml kasus
  2. Cakupan Pelayanan kesehatan orang dengan
Orang 100% x Jml Resti
resiko terinfeksi HIV
  G. FILARIASIS & SCHISTOSOMIASIS    
  1. Kasus filariasis yang ditangani Orang 100% x Jml kasus
  2. Pemberian Obat Pencegahan Massal penyakit Usia 1 - 12 Tahun 100 % X Jumlah Capaian POPM
Kecacingan Tahap I dan II Tahap I dan II
  H. Hepatitis    
  100 % X Sasaran Ibu Hamil
1. Cakupan Ibu Hamil yang dideteksi Hepatitis B Ibu Hamil
Puskesmas
  100 % X Jumlah bayi lahir dari
2. Pemantauan Bayi lahir dari Ibu Hbsag Reaktif Bayi usia 9 - 12 bln Ibu Reaktif Hepatitis yang
dipantau dan diperiksa Hbsag
  I. Survailen    
  1. Discarded rate campak- rubela ≥ 2/ 100.000
Orang 2/ 100.000 penduduk
penduduk
  2. Non Polio AFP minimal 2 per 100.000 penduduk
Orang 2/ 100.000 penduduk < 15 tahun
usia < 15 tahun
  3. Tracing kontak erat Pasien terkonfirmasi Covid-
Orang 15/ Kasus Positip Covid-19
19
  J. PELAYANAN IMUNISASI    
  Neonatus ( 0 - 28
1. Imunisasi HB0 < 24 Jam 100 % x Jml Neonatus
hari )
  Neonatus ( 0 - 28
2. Imunisasi BCG 100 % x Jml Neonatus
hari )
  Surviving Infant
3. Imunisasi DPT-HB HIB 1 (Pentabio) 100 % x Jumlah SI
(SI)
  Surviving Infant
4. Imunisasi Polio 4 100 % x Jumlah SI
(SI)
  Surviving Infant
5. Imunisasi IPV (Polio Suntik) 100 % x Jumlah SI
(SI)
  Surviving Infant
6. Imunisasi MR pd Bayi 100 % x Jumlah SI
(SI)
  Surviving Infant
7. Imunisasi Dasar Lengkap 100 % x Jumlah SI
(SI)
  Surviving Infant
8. DO DPTHBHIB - MR <5% (msk MUTU)
(SI)
  Surviving Infant
9. Imunisasi Booster DPT-HB-HIB 95 % x SI Tahun Lalu
(SI) Tahun Lalu
 
 
 
 
 
 
B. UPAYA PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK
MENULAR
Surviving Infant
10. Imunisasi Booster MR 95 % x SI Tahun Lalu
(SI) Tahun Lalu
Anak SD Kls 1/
11. Imunisasi MR kelas 1 SD 100% Anak kls 1 SD
Sederajat
Anak SD Kls 1/
12. Imunisasi DT kelas 1 SD 100% Anak kls 1 SD
Sederajat
Anak SD Kls 2/
13. Imunisasi TD kelas 2 SD 100% Anak kls 2 SD
Sederajat
Anak SD Kls 5/
14. Imunisasi TD kelas 5 SD 100% Anak kls 5 SD
Sederajat
15. Imunisasi TT2 + pd bumil bumil 100% x Jml bumil
 
PTM ( PENYAKIT TIDAK MENULAR )  
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia produktif
Orang 100 % x jml Pddk usia 15 - 59 th
( 15- 59 ) tahun
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita 100 % x (30,1 % x Jumlah Usia
Orang
Hipertensi penduduk 15 tahun keatas)
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita 100 % x ( 1,8 % x Jumlah Usia
Orang
Diabetes Melitus penduduk 15 tahun keatas )
20 % x ( 80 % x Jumlah WUS Usia
4. Cakupan Pelayanan IVA Orang
30- 50 tahun )
ODGJ    
1. Prevalensi orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Orang 0,13 % x jumlah penduduk
(ODGJ)
Jmlh penderita gangguan mental
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Orang dengan emosional (GME) yang diskrining/
Orang
Masalah kejiwaan (ODMK) Jmlh Estimasi ( 20 % x Penduduk
Usia 15 tahun keatas ) X 100 %
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan pada ODGJ Berat ( Jumlah ODGJ yang mendapatkan
Orang
Sesuai Standar pelayanan/ Sasaran ODGJ ) x 100

UKM ( UPAYA KESEHATAN
II  
MASYARAKAT ) PENGEMBANGAN
1 UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
(KESTRAD)
2 UPAYA KESEHATAN MATA
(PENCEGAHAN KEBUTAAN)
3 UPAYA KESEHATAN TELINGA
(PENCEGAHAN GGN PENDENGARAN)
4 UPAYA PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI
%
4. Cakupan Desa Siaga Sehat Jiwa (DSSJ) Desa 1 Puskesmas 1 DSSJ
   
KESEHATAN TRADISIONAL ( KESTRAD )    
1. Pembinaan Asuhan Mandiri di Kelompok atau
Kelompok 1 Kelompok / Pkm
Masyarakat
2. Pembinaan Penyehat Tradisonal yang
100 % X Jml Hatra
menggunakan Ramuan Sarana
3. Pembinaan Penyehat Tradisonal dengan
100 % X Jml Hatra
ketrampilan Sarana
4. Cakupan Yankestradkom Puskesmas &
10 % X Jml Penduduk
Jaringannya Sarana
GANGGUAN INDERA FUNGSIONAL
   
1. Pelayanan terhadap penderita Katarak Orang 100 % X Jml kasus katarak
Jml yang dideteksi/ sasaran ( 40 %
2. Deteksi Gangguan Penglihatan Orang dari populasi ) X 100 %
KESEHATAN TELINGA (PENCEGAHAN GGN
PENDENGARAN)    
Jml yang dideteksi/ sasaran ( 40 %
1. Deteksi Gangguan Pendengaran Orang
dari populasi ) X 100 %
PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN
PENYAKIT GIGI    
1. Pembinaan kesehatan gigi di posyandu Posyandu 100% x Jml posyandu
2. Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 100% x Jml TK

5 UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
6 UPAYA BINA KESEHATAN KERJA
II UKP ( UPAYA KESEHATAN
I PERORANGAN )
1 UPAYA PENGOBATAN RAWAT JALAN
3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal pada
SD/MI 100% x Jml SD/MI
SD / MI
4. Penjaringan kesehatan gigi pada SD / MI SD/MI 100 % x Jml SD/MI
5. Murid SD/MI yang mendapat perawatan 100% x Jml murid SD yg perlu
Orang
kesehatan gigi (hasil penjarimgan) perawatan
6. Gigi tetap yang dicabut (perbandingan tambal/cabut
Orang
7. Gigi tetap yang ditambal permanen ≥ 1 ) (msk MUTU)
KESEHATAN OLAH RAGA    
1. Pemeriksaan kesehatan jasmani dan kebugaran
Sekolah 25 % x Jml SD/MI
anak SD/MI
2. Pembinaan kelompok potensial / klub, dalam kes.
Kelompok 50 % x Klp. OlGa
Olh raga
3. Pemeriksaan kesehatan jasmani dan kebugaran
Orang 80 % x Calon Jamaah Haji
calon jamaah haji
BINA KESEHATAN KERJA    
25 % x jml pos UKK dg Pekerja 10
1. Pos UKK yang dibentuk UKK org
2. Jumlah Perusahaan yg dilakukan pembinaan
GP2SP (Gerakan Pekerja Perempuan Sehat Perusahaan 10 % x Jml Perusahaan
Produktif)
3. Pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan pada
Orang/ Pekerja 80 % jumlah pekerja pos ukk
pekerja di pos UKK
PENGOBATAN RAWAT JALAN    

2 UPAYA PENGOBATAN RAWAT INAP
IV PELAYANAN KEFARMASIAN
1 UPAYA PELAYANAN KEFARMASIAN
V PELAYANAN PERKESMAS
1 UPAYA PERAWATAN KESEHATAN
MASYARAKAT (PERKESMAS)
VI PELAYANAN LABORATORIUM
1 UPAYA PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Kunjungan Rawat Jalan Umum (kunjungan Baru) Orang 15% x jml penduduk
2. Kunjungan Rawat Jalan Gigi (kunjungan baru) Orang 4% x jml penduduk
PENGOBATAN RAWAT INAP    
1. BOR Puskesmas RI dengan TT % 60 % x BOR
2. Hari rawat rata-rata (ALOS) Hari 3 Hari
3. Asuhan Keperawatan Individu pd pasien RI Orang 100 % x Jml Pasien
     
PELAYANAN KEFARMASIAN ( msk MUTU )    
1. Persentase penggunaan Anti Biotik pada pasien
% < 20% (Mutu)
ISPA Non Pneumoni
2. Persentase penggunaan Anti Biotik pada pasien
% < 8 % (Mutu)
Diare Non spesifik
     
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
(PERKESMAS)
1. Cakupan Keluarga Yang Dibina Keluarga Miskin 82 % x (2,66 % KK Miskin)
2. Jumlah kunjungan kekeluarga binaan KK Binaan 4x / Tahun / KK Binaan
3. Jumlah kasus yang ditangani Kasus 100 % Kasus Yang Ditemukan
4. Jumlah Kelompok Binaan Kelompok 8 Kelompok/ Desa
5. Jumlah Keluarga dengan Tingkat Kemandirian
KK Binaan 70 % x Jml KK Binaan
KM 3 & 4
     
PEMERIKSAAN LABORATORIUM    
1. Pemeriksaan Hemoglobin pd bumil Bumil 100% x Jml K1
 2. Pemeriksaan test kehamilan Bumil 100% x jml K1 Murni
3. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil Bumil 100% x jml K4
4. Pemeriksaan HIV pada Bumil Bumil 100 % x Jml K1
5. Pemeriksaan HBSAg Bumil 100 % x Jml K1
6. Pemeriksaan sputum TB Orang 100% x jml Penemuan kasus
7. Pemeriksaan Darah trombosit tersangka DBD Orang 100% x Jml kasus

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL SKALA NILAI

 NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7

A. Manajemen Umum Puskesmas

1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya     Punya  

Ya, Beberapa Ya, Sebagian Ya, Seluruhnya

Ada RUK disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Tidak
2 ada analisa dan ada analisa dan ada analisa dan  
dan melalui analisis situasi dan perumusan masalah Menyusun
perumusan perumusan perumusan

Tidak Ya, Terinci Ya, Terinci Ya, Terinci

3 Menyusun RPK secara terinci & lengkap  
Menyusun sebagian kecil sebagian besar sebagian kecil
Tidak
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan melaksanaka < 5 Kali / Th 5 - 8 Kali / Th 9 - 12 Kali / Th  
n
Tidak
5 Melaksanakan minilokakarya tribulanan (lintas sektoral) melaksanaka 2 Kali / Th 2-3 Kali / Th 4 Kali / Th  
n
Membuat ,
Membuat dan mengirimkan
Membuat penilaian kinerja di tahun sebelumnya, Membuat mengirim kan dan mendapat
Tidak
6 mengirimkan ke Dinas Kesehatan kab/Kota dan mendapat tetapi tidak tetapi tidak feedback dari  
membuat
feedback dari Dinas Kesehatan kab/Kota mengirimkan mendapat Dinas
feedback Kesehatan
Kab/Kota
             
B. Manajemen Sumber Daya
1 Ada struktur organisasi Tidak ada     Ada  
 Sebagian Sebagian Semuanya
2 Daftar Urut Kepangkatan (DUK) Tidak ada (<50% ) (50-80 %) (100%)
 

Sebagian Sebagian Semuanya

3 Daftar Nominatif Pegawai Tidak ada  
(<50% ) (50-80 %) (100%)

Sebagian Sebagian Semuanya

4 Buku kendali kenaikan pangkat Tidak ada  
(<50% ) (50-80 %) (100%)

Sebagian Sebagian Semuanya

5 Buku kendali kenaikan gaji berkala Tidak ada  
(<50% ) (50-80 %) (100%)

Sebagian Sebagian Semuanya

6 Buku Kendali cuti karyawan Tidak ada  
(<50% ) (50-80 %) (100%)

Sebagian Sebagian Semuanya

7 Buku pelanggaran disiplin Karyawan Tidak ada  
(<50% ) (50-80 %) (100%)

Sebagian Sebagian Semuanya

8 Buku pengendali Diklat / Pelatihan Tidak ada  
(<50% ) (50-80 %) (100%)

File Kepegawaian setiap karyawan dalam bentuk hard Sebagian Sebagian Semuanya
9 Tidak ada  
copy dan soft copy (PDF) (<50% ) (50-80 %) (100%)

Membuat uraian tugas dan Tanggung jawab / Tupoksi Sebagian Sebagian Semuanya
10 Tidak ada  
setiap karyawan (<50% ) (50-80 %) (100%)

Membuat rencana kerja bulanan / Jadwal bagi setiap

Sebagian Sebagian Semuanya
11 karyawan sesuai dengan Tupoksi, Wewenang dan Tidak ada  
(<50% ) (50-80 %) (100%)
Tanggung jawabnya
 Membuat Penilaian Kinerja Pegawai setiap karyawan Sebagian Sebagian Semuanya
12 Tidak ada  
tepat waktu (<50% ) (50-80 %) (100%)

Sebagian Sebagian Semuanya

13 Membuat Visum kegiatan harian setiap karyawan Tidak ada  
(<50% ) (50-80 %) (100%)

Tidak
14 Dilakukan evaluasi pelaksanaan tugas tenaga Puskesmas   Dilaksanakan  
dilaksanakan
             
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
Tidak Ya, setiap 3
1 Kas Operasional / Pengeluaran Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan  
dilakukan bulan

Tidak Ya, setiap 3

2 Buku Kas Retribusi / Pendapatan Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan  
dilakukan bulan

Tidak Ya, setiap 3

3 Pencatatan Karcis Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan  
dilakukan bulan

Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Tidak Ya, setiap 3

4 Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan  
secara berkala dilakukan bulan

Pembuatan perencanaan operasional Puskesmas / NPD Tidak Ya, setiap 3

5 Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan  
( Nota Pencairan Dana ) dilakukan bulan

Pertanggung jawaban keuangan Puskesmas (SP3BP /

Tidak Ya, setiap 3
6 Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan Belanja Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan  
dilakukan bulan
Pembiayaan)
 Menyusun Rencana Kebutuhan Barang Milik Daeran Tidak
7     Ya, 1x Setahun  
(RKBMD) dilakukan

Menyusun Rencana Kebutuhan Pemeliharaan Barang Tidak

8     Ya, 1x Setahun  
Milik Daerah (RKPBMD) dilakukan

Memperbaharui / Mengupdate Data Pada Aplikasi Sistem Tidak Ya, setiap 3

9 Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan  
Informasi Barang Mikik Daerah (ATISISBADA) dilakukan bulan

Memperbaharui / Mengupdate Data Pada Aplikasi Tidak Ya, setiap 3

10 Ya, tidak tentu Ya, setiap bulan  
Persediaan dilakukan bulan

             
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1 Pelaksanaan kegiatan SMD (Survei Mawas Diri) Tidak Ada     Ada  

Pelaksanaan kegiatan MMD (Musyawarah Masyarakat

2 Tidak Ada     Ada  
Desa)

3 Ada kegiatan yang melibatkan masyarakat Tidak Ada     Ada  

             
E Manajemen Data dan Informasi
Tidak
1 Ditetapkan Tim Sistem Informasi Puskesmas        
ditetapkan
 Sebagian Sebagian Semuanya
2 Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan Tidak ada  
(<50% ) (50-80 %) (100%)

Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke

3 Tidak ada < 6x / tahun 6 - 9 x / tahun 10 - 12x / tahun  
Kabupaten/Kota tepat waktu

4 Membuat data 10 besar penyakit setiap bulan Tidak ada < 6 x / tahun 6 - 9 x / tahun 10 - 12x / tahun  

5 Menggunakan Aplikasi SIKDA Tidak ada < 6 x / tahun 6 - 9 x / tahun 10 - 12x / tahun  

             
F Manajemen Program          
Tidak
1 Dilakukan inventarisasi peralatan di puskesmas 1Kali / Th 1Kali / Smst 1Kali / Bln  
dilakukan

Memperbaharui / Mengupdate data Sarpras pada Aplikasi Tidak

2 1Kali / Smst 4 Kali / Tahun 1Kali / Bln  
Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK) dilakukan

Pencapaian Kelengkapan Alat Kesehatan pada Data

3   < 75 % 75 % - 85 % > 85 %  
ASPAK

Pencapaian Kelengkapan Prasarana (Air, Listrik, IPAL

4 TPS Limbah Medis termasuk Ijinnya, Ambulance,   < 70 % 70 % - 75 % > 75 %  
Kendaraan PusLing, Generator Set) pada Data ASPAK
 Jumlah Ruang Pelayanan terhadap pelayanan yang di
5   < 80 % 80 % - 90 % > 90 %  
lakukan
Tidak
6 Pemeliharaan Ipal   1Kali / Tahun 2 Kali /Tahun  
dilakukan

7 Ada daftar kartu inventaris ruangan / sarana di Puskesmas Tidak ada     Ada  

8 Kalibrasi Alat Kesehatan Tidak ada < 80 % 80 % - 90 % > 90 %  

Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit Tidak Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, diseluruh
9  
pelayanan dilakukan unit besar unit unit

Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat / bahan di Tidak Sebagian (< 50 Sebagian (50- Semuanya
10  
gudang obat secara rutin dilakukan %) 80 % ) (100%)

Tidak Sebagian (< 50 Sebagian (50- Semuanya

11 Menerapkan FIFO dan FEFO  
dilakukan %) 80 % ) (100%)
Tidak Sebagian (< 50 Sebagian (50- Semuanya
12 Membuat SBBK Obat ke masing-masing Unit  
dilakukan %) 80 % ) (100%)

Tidak Sebagian (< 50 Sebagian (50- Semuanya

13 Penataan obat secara Alfabetis / Kelas Therapi  
dilakukan %) 80 % ) (100%)

Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya
Tidak
14 Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi dan ada analisa ada analisa ada analisa  
menyususn
perumusan masalah perumusan perumusan perumusan
             
G Manajemen Mutu
CAPAIAN NILAI
NO JENIS VARIABEL NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
PKM HASIL

1 Drop Out Pelayanan ANC (K1-K4) 10 % - 20 % > 20 % < 10 %    

2 Persalinan oleh nakes 70 % - 79 % 80% - 89 % ≥ 90 %    

3 Penanganan komplikasi obstetri / risiko tinggi 60 % - 69 % 70 % - 79 % ≥ 80 %    
4 Error rate pemeriksaan BTA ≥5% >0%-4% 0%    
5 Balita BGM > 2% 1 %- 2% < 1%    
6 Drop Out ( DO ) DPTHB1-Campak > 10 % 5% - 10% <5%    
7 Penilaian kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %    

8 Penilaian kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %    

9 Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Puskesmas < 50 % 51 % - 80 % 81 % - 100 %    

10 Skala Rasio Tambal Cabut < 0,5 % 0,5 % - 0,99 % ≥1    

11 Akseptor MKJP dg komplikasi >5% 3,5 % - 5 % < 3,5 %    
12 Akseptor MKJP dg kegagalan >1% 0,2 % - 1 % < 0,2 %    

13 Angka cacat Tk.II pd Penderita kusta >5% ≤5% 0    

Persentase penggunaan Anti Biotik pada pasien ISPA Non

14 >50 % 20 % - 50 % < 20 %    
Pneumoni
 Persentase penggunaan Anti Biotik pada pasien Diare Non
15 > 20 % 8 % - 20 % <8%    
spesifik

16 Persentase penggunaan Injeksi pada pasien Myalgia >5% 1%-5% <1%    

Prosentase penderita stunting usia 0 s.d 2 tahun yang

17 >20 % 10 % - 20 % < 10 %    
ditemukan dibulan penimbangan balita ( bulan 2 dan 8 )

Keterangan :
Cara penghitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi : (1). Baik, dengan nilai rata - rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata - rata 5,5 - 8,4; dan (3). Kurang, dengan nilai rata - rata <
5,5.