FORM PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROGRAM PENYEHATAN LINGKUNGAN

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ... BULAN APRIL2023

PENGELOLAAN LIMBAH B3 PUSKESMAS

ITEM (INDIKATOR KEBERHASILAN

KEGIATAN DI LAPORAN HASIL
NO PANTAUAN PARAF
KEGIATAN EP SEBELUMNYA/ITEM
LAIN YANG SESUAI)

KEGIATAN DILAKUKAN SESUAI

Y/T
JADWAL

KEGIATAN DDILAKUKAN SESUAI SOP Y/T

KEGIATAN BERJALAN LANCAR DARI

Y/T
AWAL SAMPAI AKHIR ACARA

PETUGAS

NAMA + TTD
 HASIL PEMANTAUAN DAN ANALISA PELAKSANAAN PROMOSI KESEHATAN

PUSKESMAS ... BULAN APRIL 2023

NO Kegiatan ANALISA RENCANA WAKTU

TINDAK LANJUT PELAKSANAAN

1 Inspeksi indikator keberhasilan penyampaian hasil

Kesehatan kegiatan telah tercapai kegiatan ddi lokmin
Lingkungan dengan baik
Tempat
Fasilitas
Umum

2 Inspeksi penduduk di - koordinasi dengan 4 MEI 2023

Kesehatan WILAYAH KERJA LS LP
Lingkungan PUSKESMAS ... yang
Tempat memiliki akses - Edukasi warga
Pengelolaan terhadap fasilitas yang belum memiliki
Pangan sanitasi yang layak akses jamban sehat
sebesar 89,91 %.

3 Pengecekan indikator keberhasilan penyampaian hasil

STBM paad kegiatan telah tercapai kegiatan ddi lokmin
kelurahan dengan baik

TEMPAT, WAKTU

KOORD KESLING

NAMA + TTD