PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GALING
Jalan Kesehatan No.025 Desa Galing Kecamatan Galing
Call Center: 08115674441 e-mail : pkm.galing@gmail.com Kode pos 79453

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / Tahun 2019

Dasar : DPA. SKPD TAHUN 2019 BIDANG KESEHATAN

Nomor : 1.02.1.02.01.81.27.5.2 Tanggal 11 Maret 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Eka Marianti. SKM

NIP : 19831226 200902 2 004
Pangkat/Gol : Penata I / III C
Jabatan : KA-TU

Nama : Murtiah, S.ST

NIP : 19701111 199203 2 010
Pangkat/Gol : Penata TK I / III D
Jabatan : Senitarian Penyelia

Untuk : Kegiatan Sosialisasi Raport Kesling di Sekolah di Desa Tri Kembang

pada tanggal 16 Maret 2020, di Desa Ratu Sepudak tanggal 17 Maret
2020,di Desa Galing pada tanggal 18 Maret 2020

Ditetapkan di : Galing
Pada Tanggal : 16 Maret 2020

Kepala Puskesmas Galing

Kabupaten Sambas
dr. GDE ANDI DWIPANTARA
NIP.19880305 201412 1 001
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anggi Aswari, A.Md.KG

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat Gigi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 16 Maret 2020

Nomor : 094 /364 / SPPD-DKS / Tahun 2020 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
Transportasi :
1 Desa Galing - Desa Tri Kembang 1 ds x 1 kl x 1 or x Rp 42,000 Rp 42,000
2 Desa Galing - Desa Ratu Sepudak 1 ds x 1 kl x 1 or x Rp 26,000 Rp 26,000
3 Desa Galing - Desa Galing 1 ds x 1 kl x 1 or x Rp 26,000 Rp 26,000
JUMLAH Rp 94,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 16 Maret 2020

Pengawai yang melakukan perjalan Dinas

Anggi Aswari, A.Md.KG

NIP -
 Kode Rek : 1.02.10201.00.81.027.5.2.2.11.02
TANDA - PENERIMAAN

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : Empat Ratus Ribu Rupiah

Belanja Makan Minum ( Mamin ) Rapat Penyususnan Rencana Tahunan Puskesmas , Kegiatan Peningkatan Upaya
Untuk Keperluan : Kesehatan Esnsial DAK Non Fisik Puskesmas Galing sesuai dengan surat pesanan 1538.ac , tanggal 13 September
2019
Penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas Program DAK Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
tahun 2019 Dengan perincian :

Sambas, .........................................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 400,000.00

Harap jangan ada coretan ASARI

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................
Nomor : …………………………….
SAMSUL ARIFIN,SKM.MM SAMSUL HADI, A.Md kep
NIP. 19730121 199403 1 008 NIP.19801104 200502 1 003
 I. SPPD No. : 094/ 6800.ia /SPPD-DKS
Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Tri Kembang, Desa Ratu Sepudak,
Desa Galing
Pada tanggal : 16,17,18 Maret 2020

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP.19880305 201412 1 001

I. Tiba di : Desa Tri Kembang Berangkat dari : Desa Tri Kembang

Pada tanggal : 16 Maret 2020 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 16 Maret 2020
Kepala Desa Tri Kembang Kepala Desa Tri Kembang

H. rabuni H. rabuni

II Tiba di : Desa Ratu Sepudak Berangkat dari : Desa Ratu Sepudak

Pada tanggal : 17 Maret 2020 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 17 Maret 2020
Kepala Desa Ratu Sepudak Kepala Desa Ratu Sepudak

Juliarni, S.E Juliarni, S.E

III Tiba di : Desa Galing Berangkat dari : Desa Galing

Pada tanggal : 18 Maret 2020 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 18 Maret 2020
Kepala Desa Galing Kepala Desa Galing

Irhanto Irhanto

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 18 Maret 2020
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
 SAMSUL ARIFIN,SKM,MM
NIP. 19730121 199403 1008

IV CATATAN LAIN-LAIN

V PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.

I. SPPD No. : 094/ 6800.ia /SPPD-DKS

Berangkat dari : Puskesmas Galing
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Sungai Palah, Desa Sagu, Desa
Sijang
Pada tanggal : 16,17,18 Maret 2020

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Puskesmas

dr. GDE ANDI DWIPANTARA

NIP.19880305 201412 1 001

I. Tiba di : Desa Sungai Palah Berangkat dari : Desa Sungai Palah

Pada tanggal : 16 Maret 2020 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 16 Maret 2020
Kepala Desa Sungai Palah Kepala Desa Sungai Palah

Hadari Hadari

II Tiba di : Desa Ratu Sepudak Berangkat dari : Desa Ratu Sepudak

Pada tanggal : 17 Maret 2020 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 17 Maret 2020
Kepala Desa Sagu Kepala Desa Sagu

Irwansyah Irwansyah

III Tiba di : Desa Sijang Berangkat dari : Desa Sijang

Pada tanggal : 18 Maret 2020 Ke : Puskesmas Galing
Pada tanggal : 18 Maret 2020
Kepala Desa Sijang Kepala Desa Sijang
 Rusdin Rusdin

Tiba Kembali di : Puskesmas Galing

Pada tanggal : 18 Maret 2020
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

SAMSUL ARIFIN,SKM,MM
NIP. 19730121 199403 1008

IV CATATAN LAIN-LAIN

V PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.