Kode Rekening : 5.1.02.01.01.00.

26 No : /Bend/2021
Tahun : 2021
KWITANSI
Sudah terima : Bendahara Vaksinator UPT Puskesmas Jarai
dari
Terbilang : Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Pengadaan Barang Cetakan Kertas HVS Dalam Rangka

Kegiatan Vaksinasi Massal tahun 2021 Puskesmas Jarai Kab. Lahat,
Nota Terlampir

Uang sebanyak : Rp. 325.000,-

Lunas dibayar Tanggal………..

Mengetahui/Menyetujui Lahat, Juni 2021
Kepala Puskesmas Jarai Bendahara Kegiatan Yang Terima,

dr. Icah Paramitri,M.Kes Deka Astariani, Am.Keb

NIP.198105112010012003 NIP.198708132017042010

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JARAI
Alamat. Jl. Ade Irma Suryani Nasution Pasar Jarai.Kab Lahat Kode Pos 31591
HP: 085273496404,Email:puskesmasjarai@gmail.com

SURAT PESANAN
Nomor :800/ /PKM/JR/2021

Pagaralam, Juni 2021

Kepada Yth. Toko Cipta Aksara

di –
Pagar Alam

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Vaksinasi Massal tahun 2021 Puskesmas Jarai,
diminta agar Saudara dapat menyampaikan daftar harga Pengadaan Barang Cetakan kepada
kami seperti yang tersebut dibawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1. Kertas HVS 5 Rim

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Yang Memesan,
Bendahara Kegiatan

Deka Astariani, AM.Keb

NIP.198708132017042010

SURAT BALASAN
 Jarai, Juni 2021

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Jarai
Kecamatan Jarai
Di –
Jarai

Perihal : Daftar biaya Pengadaan Barang Cetakan

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Pesanan No : 800/ /Bend/2021 tanggal Juni 2021, maka
kami sampaikan daftar Pengadaan Barang Cetakan Kertas HVS Dalam Rangka Kegiatan
Vaksinasi Massal tahun 2021 puskesmas Jarai yang Saudara pesan sebagai berikut :

Harga Satuan
Banyaknya Nama Barang Jumlah (Rp)
(Rp)

5 Kertas HVS 65.000 325.000

Jumlah 525.000,-

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Toko Cipta Aksara

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Tanggal ……….Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hernawati, Am.Keb

NIP : 19681210199002002
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : Puskesmas Jarai

Dari Toko Cipta Aksara , dengan daftar sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1. Banner/spanduk 70x 50 7 M2

Bahwa barang-barang diatas telah diterima dengan keadaan baik dan jumlah cukup.

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Hernawati, Am.Keb
NIP. 19681210199002002

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Jarai

dr. Icah Paramitri.M.Kes

NIP.198105112010012003