PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRABASAN
Alamat : Jln.Mangga No. 04 Desa Brabasan Kec.Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos: 34699
Email : puskesmasbrabasan@yahoo.co.id Telp.07267758750

Mesuji, November 2021

Nomor : KS. / /PKM-BBN/MSJ/2021

Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Surat Pertanggungjawaban Global Fund Komponen Tb

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
Selaku Head of SR Global Fund Komponen Tb
Di Bandar Lampung

Bersama ini kami sampaikan pertanggungjawaban kegiatan program TB MDR di Puskesmas

Brabasan yang didanai oleh Global Fund komponen TB bulan Juni sampai dengan November
2021. Dokumen pendukung yang telah diverifikasi oleh tim TB MDR Puskesmas Brabasan
Kabupaten Mesuji.

Adapun rincian kegiatan yang sudah kami laksanakan adalah sebagai berikut:
No Kegiatan Realisasi(Rp)
1 Klaim Pengiriman Gene X-pert bulan
22 X Rp. 25.000= Rp.550.000,-
Juni - November 2021 sebanyak 22 sampel
Rp.550.000,-
Total

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala
Puskesmas Brabasan

Siti Fadilah, S.KM

NIP. 19740924 199903 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRABASAN
Alamat : Jln.Mangga No. 04 Desa Brabasan Kec.Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos: 34699
Email : puskesmasbrabasan@yahoo.co.id Telp.07267758750

INVOICE

Nomor Invoice : KS. / /PKM-BBN/MSJ/2021

Tanggal : November 2021

Telah diterima dari : Eliminating TB in Indonesia

Banyaknya Uang : Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Perihal : Jasa Pengiriman TCM
Jumlah : Rp. 550.000

Dengan rincian pembayaran :

Quantity Harga Satuan

No Hal Jumlah
1 Biaya Pengiriman Gene X-pert bulan 2 spesimen
Rp. 50.000
Juni 2021
2 Biaya Pengiriman Gene X-pert bulan 5 spesimen
Rp. 125.000
Agustus 2021
3 Biaya Pengiriman Gene X-pert bulan 5 spesimen
Rp. 125.000
September 2021
Rp. 25.000
4 Biaya Pengiriman Gene X-pert bulan 8 spesimen
Rp. 200.000
Oktober 2021
5 Biaya Pengiriman Gene X-pert bulan 2 Spesimen
Rp 50.000
November 2021
Rp. 550.000,-
Total 22 spesimen

Pranata Laboratorium
Puskesmas Brabasan

Feny Wulandari, Amd.AK

NIP. 19920508 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRABASAN
Alamat : Jln.Mangga No. 04 Desa Brabasan Kec.Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos: 34699
Email : puskesmasbrabasan@yahoo.co.id Telp.07267758750

INFORMASI TAGIHAN

Dalam rangka penatalaksanaan pasien TB Resisten Obat terutama Multi Drug resisten (MDR)
maka Puskesmas Sidomulyo telah memulai pelayanan Manajemen Terpadu Pengendalian TB
Resisten Obat (MTPRO) terhitung sejak bulan Juni sampai November 2021.

Program MTPRO mendapat dukungan pembiayaan dari Global Fund “Eliminating TB in

Indonesia” sesuai pedoman implementasi.

Untuk itu tagihan layanan fasyankes atas nama pasien MDR akan ditransfer ke Rekeniing yang
ditetapkan oleh Puskesmas Brabasan Kabupaten Mesuji sebagai berikut :

No Rek : 394. 03.01.57288.9

Nama Bank :Bank Lampung
Cabang : Unit 2
Atas Nama : Feny Wulandari
Nama Faskes : Puskesmas Brabasan
Alamat : Mesuji

Demikian informasi tagihan ini, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Mesuji, November 2021

Pranata Laboratorium
Puskesmas Brabasan

Feny Wulandari, Amd.AK

NIP. 19920508 201903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRABASAN
Alamat : Jln.Mangga No. 04 Desa Brabasan Kec.Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos: 34699
Email : puskesmasbrabasan@yahoo.co.id Telp.07267758750

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Fadilah, SKM

NIP : 19740924 199903 2 007
Pangkat/Gol : Pembina/ IV.A
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menunjuk :

Nama : Feny Wulandari, Amd.AK
Nomor Rekening : 394.03.01.57288.9
Nama Bank : Bank Lampung
Cabang Bank : Unit 2
Atas Nama Faskes : Puskesmas Brabasan

Sebagai kuasa penerima dana untuk Puskesmas Brabasan, adapun penunjukan ini dikarenakan
nomor rekening instansi hanya dapat menerima dana APBD dan BOK.
Sebagai kuasa penerima dana untuk Puskesmas Brabasan, Selanjutnya segala dana dari GF
Komponen TB Provinsi Lampung yang akan diterima oleh kami mohon dikirim ke nama dan
nomor rekening yang bersangkutan, untuk dipergunakan dalam menunjang keberhasilan Program
TB Provinsi Lampung khususnya di Puskesmas Brabasan.
Demikian surat ini saya buat sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya
Kepala Puskesmas

Materai
10.000

Siti Fadilah, SKM

NIP. 19740924 199903 2 007
 KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Eliminating TB in Indonesia

Banyaknya Uang : Rp 550.000
Terbilang : Lima Ratus Lima Puluh Ribu
Untuk Pembayaran : Biaya Pengiriman Sample TB TCM Gene X-pert

Mesuji, November 2021

Mengetahui, Yang Menerima,
PPO Eliminating TB in Indonesia

Erwan Sani Elbands, SKM Feny Wulandari, Amd.AK

NIP. 19890824 201503 1 002 NIP. 19920508 201903 2 012