PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG

BERESIKO TINGGI
: / /PKM-
Nomor UPTD
BBN/MSJ/2022
DAFTAR Terbit ke :
TILIK No.Revisi :
Tgl. berlaku :
Halaman : 1/1

Puskesmas
Brabasan
Siti Fadilah, SKM
NIP. 19740924 199903 2 007
Unit : Laboratorium
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas menerima formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium rujukan dari Poli
1
Umum/KIA/MTBS/Gigi/TB/IGD/Dokter
luar/permintaan sendiri?
Apakah petugas memeriksa permintaan pemeriksaan
2 laboratorium dengan jelas dan disesuaikan dengan
penyakit pasien?
Apakah petugas mencatat data pasien yang diperlukan
3
di buku register laboratorium?
Apakah petugas menggunakan APD sesuai protokol
4
kesehatan?
Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan yang
5
akan digunakan untuk pemeriksaan laboratorium?
Apakah petugas menjelaskan dan memberitahu kepada
pasien tentang spesimen yang akan diambil sesuai
6
dengan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium?
Apakah petugas mengambil spesimen dan melakukan
7 pemeriksaan sesuai dengan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium?
Apakah petugas segera mengirim spesimen jika pasien
8 memerlukan pemeriksaan penunjang yang lebih
canggih?
Apakah petugas melakukan penilaian terhadap
9
spesimen sesuai standar?
Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan di form
10 hasil pemeriksaan laboratorium dan di buku register
laboratorium?
Apakah petugas segera memberikan hasil pemeriksaan
11 laboratorium kepada pasien, kemudian pasien kembali
ke asal rujukan?
Apakah petugas melakukan pemeliharaan alat dan
12
reagen untuk pemeriksaan?
Brabasan,

Observer Tindakan,