PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Nomor : / /PKM-BBN/ UPTD

/2023
SOP Terbit ke :UKP
No.Revisi :
Tgl. :
berlaku
Halaman : 1/3

Puskesmas
Brabasan Siti Fadilah, SKM
NIP.19740924 199903 2 007
1. Pengertian Kajian Awal Klinis adalah proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga. Hasil kajian
awal klinis dicatat dalam rekam medik.
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien
dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan
mudah.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. / /PKM-BBN/ /2023

tentang pelayanan klinis
4. Referensi Permenkes RI No.43 tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat

5. Alat dan a. ATK

Bahan b. Rekam Medis

6. Prosedur a. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut

b. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk
c. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien
d. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan
pasien saat ini
e. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluhan
dirasakan
f. Petugas unit pelayanan menanyakan menngenai riwayat
penyakit sebelumnya
g. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan
aktifitas yang sebelumnya dilakukan
h. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat
keluarga yang mempuyai riwayat yang sama dengan pasien
dalam satu rumah
i. Petugas unit pelayannan melakukan vital sign pada pasien
j. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi
obat
k. Petugas unit pelayanan mecatat hasil anamnese dan
pemeriksaan vital sign ke rekam medis sesuai SOAP
l. Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksaan
m. m.Dokter melakukan pemeriksaan fisik
n. Dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam rekam medis
o. Dokter menegakkan diagnosa

Panggil pasien sesuai urutan

1. Rekaman Historis

Perubahan Tgl mulai

No. Hal Yang diubah
Sebelum Sesudah diberlakukan
 DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit : BP
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO. Langkah Kegiatan YA TIDAK
1. Apakah petugas unit pelayanan memanggil pasien
sesuai nomor urut?

2. Apakah petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien

untuk duduk?

3. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan ulang

identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis
pasien?

4. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan keluhan

yang dirasakan pasien saat ini?
 5. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan berapa
lama keluahan dirasakan?

6. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai

riwayat penyakit sebelumnya?

7. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan riwayat

makanan dan aktivitas yang sebelumnya dilakukan?

8. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan adakah

riwayat keluarga yang mempunyai riwayat yang sama
dengan pasien dalam satu rumah?

9. Apakah petugas unit pelayanan melakukan

pemeriksaan vital sign pada pasien?

10. Apakah petugas unit pelayanan menanyakan mengenai

riwayat alergi obat?

11. Apakah petugas unit pelayanan mencatat hasil

anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis
sesuai SOAP?

12. Apakah petugas unit pelayanan menyerahkan rekam

medis ke dokter pemeriksaan?

13. Apakah dokter melakukan pemeriksaan fisik?

14. Apakah dokter mencatat hasil pemeriksaan kedalam

rekam medis?

15. Apakah dokter menegakkan diagnosa.?

Jumlah
Compliance rate (CR) :…………….%
Brabasan………………………
Pelaksana/audit

………………………………….…
Nip…………………………………