Surat Pengantar

SURAT PENGANTAR
Nomor : 085 /SEK-1/PKM-PANAMAS/03.2022
Kepada
Yth. Kepala Kantor BPJS Cabang Kuala Kapuas
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS
No Uraian Banyaknya Keterangan

1 Laporan Pengajuan Klaim Persalinan 2 ( Dua ) Dikirim Dengan Hormat Agar Dapat
Rawat Inap Tingkat Pertama ( RITP ) Bulan Eksemplar Dipergunakan Sebagaimana
Februari Tahun 2022 No. Mestinya.
P2112000031337 atas nama pasien : Terima Kasih.
a. Norsimah
b. Sumiyati
c. Yuliana
d. Rabiah
Panamas, 11 Maret 2022
Pengaju Klaim, Mengetahui,

PIC PCARE UPT Puskesmas Panamas Kepala UPT uskesmas Panamas
LAELA MONICA, A.Md.Keb dr.H AHMAD HASPIANI, M.MKes

NIP. 19901220 201705 2 002 NIP. 19671217 200604 1 007
Yang Menerima Klaim
……………………………………...
NIP/NRP.
Terima Tanggal : …………………..

SURAT PENGANTAR
Nomor : /SEK-1/PKM-PANAMAS/01.2022
Kepada
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

1 Laporan Pengajuan Klaim ANC Rawat 2 ( Dua ) Dikirim Dengan Hormat Agar Dapat
Jalan Tingkat Pertama ( RJTP ) Bulan Eksemplar Dipergunakan Sebagaimana
Desember Tahun 2021 No. Mestinya.
a. Ferawati (Anc 2)
b. Ferawati (Anc 3)
Panamas,19 Januari 2022


NIP. 19901220 201705 2 002 NIP. 19671217 200604 1 007
Yang Menerima Klaim
……………………………………...
NIP/NRP.

SURAT PENGANTAR
Kepada
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

Agustus Tahun 2021 No. P2108000016771 Mestinya.
atas nama pasien : Terima Kasih.
a. Erma
b. Nur Hidayah
c. Nila Wati
d. Putri
e. Aminah
f. Mila Hasanah
g. Janah
h. Ita Sartika
i. Suriyati
Panamas, September 2021


NIP. 19901220 201705 2 002 NIP. 19671217 200604 1 007
Yang Menerima Klaim
……………………………………...
NIP/NRP.

SURAT PENGANTAR
Kepada
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

1 Laporan Pengajuan Klaim ANC Rawat 2 ( Dua ) Dikirim Dengan Hormat Agar Dapat
a. Aminah ( ANC 4 )
b. Janah ( ANC 4 )
c. Mila Hasanah ( ANC 4 )
d. Nur Hidayah ( ANC 4 )


NIP. 19901220 201705 2 002 NIP. 19671217 200604 1 007
Yang Menerima Klaim
……………………………………...
NIP/NRP.

SURAT PENGANTAR
Kepada
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

1 Laporan Pengajuan Klaim PNC Rawat 2 ( Dua ) Dikirim Dengan Hormat Agar Dapat
a. Janah (PNC 1)
b. Janah (PNC 2)
c. Mila Hasanah (PNC 2)
d. Mila Hasanah (PNC 3)
e. Aminah (PNC 2)
f. Aminah (PNC 3)
g. Putri (PNC 2)
h. Putri (PNC 3)
i. Nila Wati (PNC 2)
j. Nila Wati (PNC 3)
k. Nur Hidayah (PNC 2)
l. Nur Hidayah (PNC 3)
m. Erma (PNC 2)
n. Erma (PNC 3)


NIP. 19901220 201705 2 002 NIP. 19671217 200604 1 007
Yang Menerima Klaim
……………………………………...
NIP/NRP.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Ujang Fauzan Zaini
NIP/NRP/ Nomor Pegawai : 19930801 201903 1 010
Jabatan : Plt KEPALA UPT.PUSKESMAS PANAMAS
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila dikemuan hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kuala Kapuas, 31 Juli 2022
dr.Ujang Fauzan Zaini

NIP. 19930801 201903 1 010
SURAT PENGANTAR
Kepada
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

September Tahun 2021 No. Mestinya.
a. Mahmudah
b. Weny Wulandari
c. Mariani
d. Arbayah
e. Erlinda
Panamas, Oktober 2021


NIP. 19901220 201705 2 002 NIP. 19671217 200604 1 007
Yang Menerima Klaim
……………………………………...
NIP/NRP.

SURAT PENGANTAR
Kepada
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

1 Laporan Pengajuan Klaim ANC dan PNC 2 ( Dua ) Dikirim Dengan Hormat Agar Dapat
Rawat Jalan Tingkat Pertama ( RJTP ) Eksemplar Dipergunakan Sebagaimana
Bulan September Tahun 2021 No. Mestinya.
a. Mahmudah (ANC 3)
b. Arbayah (ANC 4)
c. Weny Wulandari (ANC 3)
d. Weny Wulandari (ANC 4)
e. Mariani (ANC 4)
f. Erlinda (PNC 3)
g. Erlinda (PNC 2)
h. Arbayah (PNC 3)
i. Arbayah (PNC 2)
j. Mariani (PNC 3)
k. Mariani (PNC 2)
l. Weny Wulandari (PNC 3)
m. Weny Wulandari (PNC 2)
n. Mahmudah (PNC 3)
o. Mahmudah (PNC 2)
Panamas, Oktober 2021


NIP. 19901220 201705 2 002 NIP. 19671217 200604 1 007
Yang Menerima Klaim
……………………………………...
NIP/NRP.

SURAT PENGANTAR
Kepada
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

1 Laporan Pengajuan Klaim PNC Rawat 2 ( Dua ) Dikirim Dengan Hormat Agar Dapat
p. Janah (PNC 1)
q. Janah (PNC 2)
r. Mila Hasanah (PNC 2)
s. Mila Hasanah (PNC 3)
t. Aminah (PNC 2)
u. Aminah (PNC 3)
v. Putri (PNC 2)
w. Putri (PNC 3)
x. Nila Wati (PNC 2)
y. Nila Wati (PNC 3)
z. Nur Hidayah (PNC 2)
aa. Nur Hidayah (PNC 3)
bb. Erma (PNC 2)
cc. Erma (PNC 3)


NIP. 19901220 201705 2 002 NIP. 19671217 200604 1 007
Yang Menerima Klaim
……………………………………...
NIP/NRP.
SURAT PENGANTAR
Kepada
Kabupaten Kapuas
di –
KUALA KAPUAS

Januari Tahun 2022 No. P2201000024299 Mestinya.
a. Norma Sari
b. Pipi Liyani
c. Nor Ainah
d. Hatimah
e. Rera Rahayu
Panamas, 17 Februari 2022


NIP. 19901220 201705 2 002 NIP. 19671217 200604 1 007
Yang Menerima Klaim
……………………………………...
NIP/NRP.

Surat Pengantar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pengantar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PENGANTAR

Nomor : 085 /SEK-1/PKM-PANAMAS/03.2022

No Uraian Banyaknya Keterangan

Panamas, 11 Maret 2022

Pengaju Klaim, Mengetahui,

LAELA MONICA, A.Md.Keb dr.H AHMAD HASPIANI, M.MKes

Yang Menerima Klaim

Terima Tanggal : …………………..

No Uraian Banyaknya Keterangan

Panamas,19 Januari 2022

Pengaju Klaim, Mengetahui,

LAELA MONICA, A.Md.Keb dr.H AHMAD HASPIANI, M.MKes

Yang Menerima Klaim

Terima Tanggal : …………………..

No Uraian Banyaknya Keterangan

Panamas, September 2021

Pengaju Klaim, Mengetahui,

LAELA MONICA, A.Md.Keb dr.H AHMAD HASPIANI, M.MKes

Yang Menerima Klaim

Terima Tanggal : …………………..

No Uraian Banyaknya Keterangan

Panamas, September 2021

Pengaju Klaim, Mengetahui,

LAELA MONICA, A.Md.Keb dr.H AHMAD HASPIANI, M.MKes

Yang Menerima Klaim

Terima Tanggal : …………………..

No Uraian Banyaknya Keterangan

Panamas, September 2021

Pengaju Klaim, Mengetahui,

LAELA MONICA, A.Md.Keb dr.H AHMAD HASPIANI, M.MKes

Yang Menerima Klaim

Terima Tanggal : …………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Ujang Fauzan Zaini

NIP/NRP/ Nomor Pegawai : 19930801 201903 1 010

Jabatan : Plt KEPALA UPT.PUSKESMAS PANAMAS

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuala Kapuas, 31 Juli 2022

dr.Ujang Fauzan Zaini

No Uraian Banyaknya Keterangan

Panamas, Oktober 2021

Pengaju Klaim, Mengetahui,

LAELA MONICA, A.Md.Keb dr.H AHMAD HASPIANI, M.MKes

Yang Menerima Klaim

Terima Tanggal : …………………..

No Uraian Banyaknya Keterangan

Panamas, Oktober 2021

Pengaju Klaim, Mengetahui,

LAELA MONICA, A.Md.Keb dr.H AHMAD HASPIANI, M.MKes

Yang Menerima Klaim

Terima Tanggal : …………………..

No Uraian Banyaknya Keterangan

Panamas, September 2021

Pengaju Klaim, Mengetahui,

LAELA MONICA, A.Md.Keb dr.H AHMAD HASPIANI, M.MKes

Yang Menerima Klaim

Terima Tanggal : …………………..

No Uraian Banyaknya Keterangan

Panamas, 17 Februari 2022

Pengaju Klaim, Mengetahui,

LAELA MONICA, A.Md.Keb dr.H AHMAD HASPIANI, M.MKes

Yang Menerima Klaim