Bekasi, 07 Januari 2021

Perihal : Permohonan SIP Bidan Kepada Yth,

Kepala DPMPTSP
Kabupaten Bekasi
di-
BEKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : DEVI YUNITA SARI
Tempat Tanggal Lahir : BEKASI 20 JANUARI 1988
Nomor Telp / HP : 087894484488
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat Rumah : KP. PAMAHAN RT.02/05 DESA SETIA MULYA
KEC. TARUMAJAYA KAB. BEKASI
Alamat Praktik : PUSKESMAS BABELAN II, JALAN RAYA BUNI
BAKTI RT.10/06 DESA BUNI BAKTI KEC. BABELAN
KAB. BEKASI.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
sesuai undang undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang praktik Bidan, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Surat keterangan sehat dari dokter
3. Pas foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar
4. Surat keterangan dari pimpinan sarkes yang
menyatakan masih bekerja sebagai bidan
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Surat Tanda Registrasi Bidan

Demikian atas perhatian dan pertimbangannya, kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, 07 Januari 2021

Pemohon,

Materai 6000

Devi Yunita Sari