Bekasi, 16 November 2021

Perihal : Permohonan SIP Dokter Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi
di-
BEKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. RIASTUTI DYAH AYU DAMAYANTI
Tempat Tanggal Lahir : Yogyakarta, 26 Januarai 1973
Nomor Telp / Hp : 0831 9557 2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : Kp. Wates Rt.04/04 Desa Kedung Jaya Kec.Babelan Bekasi
Bekasi Utara 17610
Alamat Praktik : 1. Jln.Raya Buni Bakti Rt.010/06 Desa Buni Bakti Kecamatan Babelan
Bekasi Utara 17610

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter, sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Surat Keterangan Sehat dari dokter
3. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
4. Surat keterangan dari Pimpinan sarkes yang menyatakan masih bekerja sebagai Dokter Umum
5. Rekomendasi dari dari organisasi profesi (IDI)
6. Surat Tanda Regristrasi IDI
7. Berkas dimasukan dalam map warna kuning

Demikian atas perhatian dan pertimbangannya, kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, 16 November 2021

Pemohon

dr. RIASTUTI DYAH AYU

DAMAYANTI

Bekasi, 15 Juli 2019

Perihal : Permohonan SIK Kesehatan Masyarakat Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi
di-
BEKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Soraya Damayani, SKM
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 13 April 1968
Nomor Telp / Hp : 085719045350
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Jl. Warung Ayu Kp.Jati.R6t.003/015 Kelurahan Kebalen Kec.Babelan
Bekasi Utara 17610
Alamat Praktik : Jl. Warung Ayu Kp.Jati.R6t.003/015 Kelurahan Kebalen Kec.Babelan
Bekasi Utara 17610

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja di Instansi Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi pada Unit Kerja UPTD Puskesmas Babelan II, sebagai bahan pertimbangan, bersama
ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Surat Keterangan Sehat dari dokter
3. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
4. Surat keterangan dari Pimpinan sarkes yang menyatakan masih bekerja sebagai Kesehatan
Masyarakat
5. Rekomendasi dari dari organisasi profesi
6. Surat Tanda Regristrasi Kesehatan Masyarakat
7. Berkas dimasukan dalam map warna kuning

Demikian atas perhatian dan pertimbangannya, kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, 15 Juli 2019

Pemohon

Soraya Damayani, SKM