PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKATENANG
Jl. Raya Sukatenang RT 01 RW 07 Desa Sukatenang
Kec. Sukawangi Kab. Bekasi – Jawa Barat
Telp : 081514417830 Email : pkmsktsiaga21@gmail.com

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / suami / istri / anak / lain-lain, dari:

Nama pasien :

Umur/tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan telah mendapatkan informasi dan menyatakan SETUJU/MENOLAK

untuk dilakukan:

 Prosedur tindakan medis, berupa:

 Proses dan alur rujukan bpjs / umum:

 Prosedur perbaikan data kartu KIS:

Demikian keterangan ini di buat tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

SAKSI Bekasi,
1. Yang bertanda tangan

(Keluarga) ( )

2.

(Tenaga Medis)