Kode Rekening : 5.2.2.30.

02 No : /Bend/2020
Tahun : 2020
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala UPT Puskesmas / Penanggung Jawab Pelaksana Program
Jaminan Kesehatan Nasional Puskesmas Jarai Tahun 2020

Terbilang : Dua Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Pembayaran Pembelian Kursi Tunggu Pasien Puskesmas Jarai Bulan

Agustus 2020 Puskesmas Jarai Kab. Lahat, Nota Terlampir

Uang sebanyak : Rp. 2.140.000,-

Lunas dibayar
Tanggal…….
Mengetahui/Menyetujui Jarai, Agustus 2020
Kepala UPTD Puskesmas Jarai Bendahara Kegiatan Yang Terima,

dr. Icah Paramitri,M.Kes Rasnili,Am.Kep

NIP.198105112010012003 NIP.197805252007012004 Direktur/Pengelola
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JARAI
Jalan Ade Irma Suryani Nasution Jarai Telp (0730) 623377 Pasar Jarai Sumsel 31591

SURAT PESANAN
Nomor :800/ /PKM/JR/VIII/2020

Jarai, Agustus 2020

Kepada Yth.
Toko Ujang Hamid

di –
Pagar alam

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional dan Pemeliharaan Puskesmas
Jarai, diminta agar Saudara dapat menyampaikan daftar harga Kursi Tunggu Pasien kepada kami
seperti yang tersebut dibawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

Kursi Tunggu Pasien

1 Buah
1

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Yang Memesan,
Bendahara Kegiatan

Rasnili ,Am.Kep
NIP. 197805252007012004
 SURAT BALASAN

Jarai, Agustus 2020

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Jarai
Kecamatan Jarai
Di –
Jarai

Perihal : Daftar Harga Kursi Tunggu Pasien

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat Pesanan No : 800/ /Bend/2020 tanggal Agustus 2020, maka kami
sampaikan daftar harga Kursi Tunggu Pasien untuk kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional dan
pemeliharaan puskesmas Jarai yang Saudara pesan sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah

Banyaknya Nama Barang
(Rp) (Rp)

1 Kursi Tunggu Pasien 2.140.000 2.140.000

Jumlah Rp.2.140.000

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Toko Ujang Hamid

Direktur/Pengelola
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Tanggal Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Rasnili,Am.Kep
NIP : 197805252007012004
Jabatan : Bendahara BPJS
Instansi : Puskesmas Jarai

Dari Toko Ujang Hamid dengan daftar sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1 Kursi Tunggu Pasien 1 Buah

Bahwa barang-barang diatas telah diterima dengan keadaan baik dan jumlah cukup.

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

Rasnili,Am.Kep
Toko Ujang Hamid NIP.197805252007012004

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jarai

dr. Icah Paramitri,M.Kes

NIP.198105112010012003