Kode Rekening : 5.1.02.01.01.00.

24 No : /Bend/2021
Tahun : 2021
KWITANSI
Sudah terima : Bendahara Vaksinator UPT Puskesmas Jarai
dari
Terbilang : Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk : Belanja ATK (alat Tulis Kantor) Dalam Rangka Kegiatan Vaksinasi
Massal di Desa Lubuk Saung Bulan Juli tahun 2021 Puskesmas Jarai
Kab. Lahat, Nota Terlampir

Uang sebanyak : Rp. 680.000,-

Lunas dibayar
Tanggal 01 Juli 2021
Mengetahui/Menyetujui Bendahara Vaksinator Jarai ,01 Juli 2021
Kepala Puskesmas Jarai Yang Terima,

dr. Icah Paramitri,M.Kes Deka Astariani, Am.Keb Herlin F

NIP.198105112010012003 NIP.198708132017042010

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS JARAI
Alamat. Jl. Ade Irma Suryani Nasution Pasar Jarai.Kab Lahat Kode Pos 31591
HP: 085273496404,Email:puskesmasjarai@gmail.com

SURAT PESANAN
Nomor :800/ /PKM/JR/2021

Jarai, 01 Juli 2021

Kepada Yth
RM Musi Indah
Di -
Jarai

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Vaksinasi Massal Desa Lubuk Saung Bulan Juli tahun 2021
Puskesmas Jarai, diminta agar Saudara dapat menyampaikan daftar Pembelian ATK (alat Tulis
Kantor) kepada kami seperti yang tersebut dibawah ini :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1. Map Folder 4 BH
2. Pena Tinta 6 BH
3. Tinta Printer Epson L3110 4 Kotak

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Yang Memesan
Bendahara Vaksinator

Deka Astariani, AM.Keb

NIP.198708132017042010
 SURAT BALASAN PESANAN

Jarai, 01 Juli 2021

Kepada Yth
Kepala UPT Puskesmas Jarai
Di -
Jarai

Perihal : Daftar Harga

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat Pesanan No : 800/ /Bend/2021 tanggal 01 Juli 2021, maka kami
sampaikan daftar Harga ATK (alat Tulis Kantor) Dalam Rangka Kegiatan Vaksinasi Massal Desa
Lubuk Saung Bulan Juli tahun 2021 di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Jarai yang Saudara pesan
sebagai berikut :

Banyaknya Nama Barang Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

4 Map Folder Rp. 40.000 Rp. 160.000

6 Pena Tinta Rp. 20.000 Rp. 120.000
4 Tinta Printer Epson L3110 Rp. 100.000 Rp. 400.000
Jumlah Rp. 680.000,-

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Direktur/Pengelola

Herlin F

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu. Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Deka Astariani, Am.Keb

NIP : 198708132017042010
Jabatan : Bendahara Vaksinator UPT Puskesmas Jarai
Instansi : UPT Puskesmas Jarai

Dari RM Musi Indah , dengan daftar sebagai berikut :

No Nama Barang Banyaknya Satuan

1. Map Folder 4 BH
2. Pena Tinta 6 BH
3. Tinta Printer Epson L3110 4 Kotak

Bahwa barang-barang diatas telah diterima dengan keadaan baik dan jumlah cukup.

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Herlin F Deka Astariani, Am.Keb

NIP. 198708132017042010
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Jarai

Dr.Icah Paramitri, M.Kes

NIP.198105112010012003