VERA WATY LIEKE, s.H., M.

Kn
NOTARIS
KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
Nomor :
AHU-392.AH.02.01 Tahun 2009 Tanggal 13 November 2009

NOTARIS PEMBUAT AKTA KOPERASI

KEPUTUSAN MENTERI NEGArA KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH
REPUBLIK INDONESIA
Nomor: 42 / Kep / M.KUKM.2 / V / 2010, TANGGAL 12 MEI 201o

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Nomor: 912 / KEP-17.3 / XI / 2013, TANGGAL 20 NOVEMBER 2013

TURUNAN/ SALINAN/ GROSSE

AKTA
PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

APOTEKER PENCELOLA APOTIK APA )

DENGAN PEMILIK SARANA APOTIK ( PSA )

21 DESEMBER 2022 23,

NOMOR
TANGGAL

Kecamatan Tobelo,
Ji. Kemnakmuran, Desa Gamsungi,
Kabupaten Halmahera Utara, Kode Pos 97762
Fax. (0924) 2622012
Telp. (0924) 2621205,
Emaii: vera_lieke@yahoo.com/ veralieke8 1@gmail.com
 NOTARIS P.P.A.T.
VERAWATY LIEKE, S.H., M.Kn
Keakuuran.
LDcaa Ciamsungi, Kecamatan Tobelo
Halmahera Utara. Kode Poe 97762
Kabupaten
2621205, Fax. (0924) 2622012
Telo (09241
PRRJANJIAN KERJA SAMA ANTARA
APOTEKER PENGEIOLA APOTIK APA
DENGAN PEMTLIK
SARANA APOTIK PSA
Nomor 23

Psda hari i ni, hari Fabu tanggai duspuluh atu Dezemher-

dueribu duapuluh dua (21-12-2022).
Mulai pukul i0.10 sepul uh lebih zepuluh manit)
ag1sn Timur aktu Indone:ia 28mpai elezainYa
peo e
embutan akts in1.
Menghadap kepada Saya, VERAATY LIEKE, Sarjana Hukum,
Magi ster Kenotariatan, Notari di Fabupaten Halmahera
Utars, dengan dihadiri oleh saksi-zaksi yang 5aye,
Notar3 kenal dan yang nama-namanya akan
di sebutkan pada-
bagian akhir akta ini :
ona YULIA PUSPITA ANGGRIANI IKHSAN
ditulis uga
LIEK YULIA PUSPITA A. IKHSAN ditulis juga
Apt. YLIA PISPITA ANCGRIANI IKHSAN,
S.Farm
ditulig juga Apoteker YULIA PUSPITA ANGGRIANI
IKHSAN
Sarjana Farmaei, Warga Negere Irdonesia,
Lahir di Tobelo,

DIKAB. MAHE

erib1 emb1lanratue
pda tanggal empat Juli
dei apanpil uh delapan (0-07-1538B
Apoteker, bertempat tinggal di Fropinei Maluku Utara,
Kabupsten Haimahera Utara, ameung1,
Rukun Tetanggs 004, Rukun
Warg a 001,
Dese G=msungi, Kecamat an Tobelo,
Pemegang aEtu Tanda Fenduduk Fepublik Indonesie----
Nomor Induk Fependudukan iNIE 8203054407890001
yang Eeriaku hingea seumur
Hidup.
Menurut
kerersng annys untuk melakuksn perbuat an
ukum dalam akts 111,

ertindak zel aku Apoteker Pengelola

Apotik,
demik1an berdasarkan atss LJASAH,
yang di kelusrkan oleh Un1vereita: Mu:lim
Indonesia,
Tertangg al du abela Oktober dusribu sepul uh
12-10-20101 lomor :089/A. 08 FEM-FM/Sl-UMI/2010, -
 dan IJAZAH. yang dikeluarkar l e h

Univareitas Ahmad Dahl an, tertangg ai sepuluh

Pebrusti duatibu duakelae 1-02-2012,

Noma 103 I AptII20l2,

hertali an
de Fi 3 r t i fikat Fompetenei Apcteker
yeng dike lua r a n l e h

PenguE)E Fusst Ikat an Apgteker Indonez1a,

t e r t a rg a l l 1ma Februari diari bu duagouluh iua

5-02-2022) Nomor 29 0203/ PF IAI/II 2022. ian

uEat Tanda Fegietrazi Apoteker ETFA

yang d1 kelusrkan oleh

Ketua Komite Ëarma91 Na 1onal

atag n ama Henteri Komite F armasi Nazional,

tertanggal duapuluh April duaribu duapul ih dua

20-04-2022), Nomor 30 28 72 2 22-38070

Ber:emsung dengan Surst Feterang an,

yang dikeluarkan oleh Ikatan Apote ker Indone s la

Penguru: Cabang Halmaher: Ütara,

Fropinsi Maluku Ütars, tertangg al zembilan Mei

duaribu duapuluh dua 9-05-2022)

Nomer: 007/FC. IAI Hslnahera-Ut ara/ 2022.
Untuk selanjutnye disebut juga Apoteker Pengelola Apotik-
atau " À PA

PIHAK PERTAMA

Nyonya YUNIRCE TAN Warga Negara Indonesi a

Lahir di Payahe, pada Eanggal sembil anbelas Juni

seribu sembilanrstus tujuhpuluh tuj uh i19-06-1

Fega/si Negeri Sip1l PNS

bertempat t1 nggal di Propins1 Maluku Utsra,

FabupaTen Hslnahera Urara. Mahia Rukun Tetangga u l

Rukun Warga 001 Desa Mahia Kec amat a Tobelo Tangah,

Fetnegang a r t u Tanda Fenduduk Republ 1 k Inac nea

mrInduk Fependuduk an NIK 2u3115906770OUl,

andierakU hiiggaeuur Hidup
Untuk eel anj IT nys d e h u t u ga Pemilik Sarana Apotik atau

PSA
 LBp t1EE1iaI
Enuiae IB EUEEETaUI
- 5UE UEJnsJa0-uBAn1E 1ad
BOn Tp DUEA
T10ay ETOTabti 3 1dy ig
- UE DUBp t Y
UE1ETI tdE IE E Du3J
E UIE 13 E4T yaT
TE8ed
nE1E /UEP T TUI
EYTd uEE F B n b u a d WE TEP BPE AB
E1pay
nat DUBA EUTd Bnpa TUEbus 1EpUE 1 TP
TPE Luau BAUEnuia s ax
UBP 4aT 18nqtp buBA BUB JB5 UBTJUtIBd a5 11Ep
E TER EP TEp B 1EAU 31 UBE nIt EUBUTE bEq5 TE EULI B
buEpTqTp us1Eyasa uETEXaqa ad uBp UBdBbuatia
UE UnbUEq TIE TITPa1 UBA T1ode BLUE IE 5-EE AEE
uE E Tpaiuau naun ueqTLEMaxa aq Enpai 48ytd
TeSEd
nETq DuEA UTET UEDUEpun-buEPuniad UE2n8ad
E65T/X/HId/5 EHNN/ 225 OUION
TEauopuI {T[qnday us18yas aH T3uaN UEAn812d
EE E UEqnaad bueiua1 200z/X/A5/5EANEIH /2EET uION
-
ETEBUORpuT XTT4nday ue18yas a T32uai UEsnanda
uTET BIE1UE '4Ta0de TBuaUEu UE1utausd
Enaua1e-uErauala EniE UEEUE EET 1Ep t2E BUU naun
an4 taq TEbEqE UEnquaj-En2u31a
ER EZEAE -2EEAE LE DUap 'EIE nn[=N TEUTdo3a
OAM EE EHyr VETE 8uETE UEbuap
SIHE8IL TOdH EE TEEUlUI B DUap taodH
Enea ETTabuz EUIE E E Lza uETLuE Laad a8nquau 18Bdas 1aq
H T1 OCYEUEE TTTU TAEP EUBAE UEE UND IBU
UE T1oCH UEnBEETOTDuUI IE ap 1 DX LIE TPqE Duad
EEBr UE ETU IaH) 4TOdy ETOT3Duaj X34390dy BMLE
TUT E bUap UE DUE 3UaUI
dPEYhuad B3B
EDE Uad EAEd EE14 Pl i228 E E EEPIa
'TEUB4ETIE 10 ELES E T1 dEpElYDLlad E15
iCaX VHId
uajudnqeM
C9LL6 SOd poy BJB)n PiauyeueH
O19q01 ue1gueH töunsuuey BsaU UeInuedM i
TH'"H'S 'THAIT ALVMVdHA
L'Vd'd SIHYION
 EP E nyE 2 d9TY ELUET UEP U 1 5dEpL UE IE DDU
E LIE 2LUaY ELinEnAUad E1E1EEda B td E Taq srpa
LTesEd
UE 111un1 uBEPEbuai
UTTEEEPTa naun E3d5 EYTd ET Enpa E
1EdEpuad EpEdtEp UBBnabuad BAUES aq t13ada6)
E LEM buEA TEy-TEY y3TO UEEqETp buBA
T1ode BpEd UE TOnaex nE 15 UB AnpunUI TpE La21 ETTqEdy
Enpay 44Td yaTo usasnta4 Tp yETaa buei EisTq-BABtq
ETnd na5uaa B1TAPTP buBA UE Tn ynan[as
TUEEbuau TLB BUIE 11 ByTH EEW EUTdaE
EUE EE Laax uETLUE L2ad ueXTE1EquaUI EIE 133 4BUTH EITqBdy
TESEd
TEUE WEL Enp TEIT U TUI EWE TEE 4T1OdE TP EpEaq
3T EE 133 EyTd BAUBuax=y dasaz ueya 11afuau Bdue
manew dasaz UEB13aAuau uE 5uap TBq 8E18ÁEBU Epsda
4Taods Tp 18depaaa bueA zafaod undneu
Trede a8Tq5 Ttd Xn2uaq uE TEP TEq aeqo uE BTpafuad
uBp UEXTI TUada snuas seas ynuad qsnet Bun55uE 47aq
EUE 1.7 E4Td 'EUT BUIE sE Lzeq uE t [uE [aad uETEa
TesPd
Enpa E YTE uaT uEEuE54=TTp 'Ea84n nanEH TEUTdoza
E3 2 IayEWTBH 35dnqE'yeiuaj oTaqoL uE8zB 23
OHM EE a EBni ETEC 1EME TE uEbuap
SHIHHIL T d EPEd ti ED
E T B qdi E2as TEE Dad E TIUay quad Ep uE 1Ex busDuad
1 2 35 TEEZ15 Tu TNPE UEp LE BUE naH uEETOT=ua
nETq BUEA TET IB DUE pun-Buepunzad
LIE LEniua1 DIE 1U1 DON
E66T/XHd/5HHNEIA/Ei6
EEE UEYEqT2Bd buE UE 2002//A5/5 EHNEIN2EET 3 DN
TElabuau EuE 1na1 EUIE 1 E Td
T TnyE TP EnaEU BuE TEY-[By DuE 1U81 anie5uau
 tata laks ana pengelclaan keuang an akan ditetapkan dan

dilakzanakan deng an mempertimbang kan kelane ataan

elaksansan pengelolsan apotik dan pelaranan kepade

1naer3Eskat

Paral &

Apabila diantara para plhak nengenai perjanjian

e r i 3 sma in1 timbul zengket atau persel izihar d1anrara

meteKS maka kechia pihak zepakat akan menye lesaikar.

Dersel1slhan atau sengketa terzebut zecara

miir a a r s h dan kekeluargaan untuk mufakat

Sksn tetapi apebila dengan cara itu na=ih belum/ tidak

merid apat penYelesaian, para pihzk telah zetuj untuk - -

erier1 Fan pe rmas al shan termakzud kepada pemerint ah - -

alam hal ini edalah Dinag Ke ehatan.

asal 9

Feran]ian kerjazama ini berakhir apabile

F 1 h a k Fertame meninggal dunia;

F i h a k Fertama melakukan hal-hsl yang menghembat

kelancaran prose: kerjasama ini ipindah koca dan ia1n-

eagainya;
alah a t u pihak ielaku kan pe rbuetan tidak zez ua1 t

e r t e n t ang sn den an is1 kerj azsma ln1, eraturan

erlaku dan keguziiaan;

ATEE kesepakat an kedua belah pihsk.
Pasal 10 ---

Perianjian kerja ams 1i1 e tlkut ien En

penambahannya akan di atur ecar ter:endir1 oleh
Kedua belah pihak --

--B1ays pembuatan akta lnl dan turunannya, diplkLl ier.

diayar oleh Fihak Fedua

Pasal 11
Ferjsnjian kerja ssma ini belaku unt uk 3ang ks waktu
4(empat) t ahun 6 (enam) bulan
Teriitung ejak ditandatang aniniya akta ltil dan
aLa Dersetijlan Kedua pihsk dspat diperpar]9ng kenbal1
rit uk 1angka /akt dsti arat-3arat erts
 iltetaDkan ieh
peranjian-perjenjien yang

kedus pihek kelak peda ektunya.

Pasal 12

Tentang hal 1n1 d an segala akihstnra pars insk

kedudukar idomi-ili) hukum ang Lmun dlan

memil 1h tem3at
tetap serta tidak berubah d

antor Kepaniterasn Fengadilan Heger1 Tobel

Eabupaten Halmahers Utars.
Para pergh adap menyatakan deng an ini menjarmin akan-

kebensran i:1 urat-surat dan identita pera penghät ap

sesuai dengan tanda pengenal vang disampslkan kepads

Saya, Notari3, dan bertanggung jawab 3epenuhnya atae hai

tersebut, e r t a memse baz k a ara, Notaris dan

segala tuntutan/gugetan yang berkait an deng an

ketidakbenaran isi zurat-surat dan
1cdentitas para pengh=dap yang disarmpaikan terzebur

Selanjutnya pare penghadap jug a menyatakan telah

rmengerti, memah ami dan menyetuju1 i3i akta in1.

DEMIKIANIAH AKTA INI

Dibua ditsndat ang an i dan dire smikan di

Kabup at en Halmahera Utars, pada hari dan t angg al tersebur

dibagian awal akta ini

Tuan DIAN VICTOR HADUI, Warga Negara Indone:la

1ahir di Tobelo, psda tanggai duapuluh tiga Aguetu
geribu embilanratue delapanpuiuh enam23-08-198E
Wirae/asta ertengat tinggal di Propin:1 Maluk
Utara, Kabupeten Haimahera Ut ars, log ava
Rukun Tetangga O0s, Rukurn Warga 003, Desa Togatra,
Kecamatan Galela Selatan,

Pemegang Kartu Tanda Fenduduk Republik Indoree13

Nomor Induk Kependucdukan NIK) 8203162 308850002
Yang berlaku hingga Seumur
Hidup
Nona ANASTASSIA TAMARA TANDEY
arga Negara
Indone =13,
lahir di Tobelo, pada tanggal tigapuluh April
eribu sembilanratuz sembilanpul uh tujuh 30-04-
Fela ar/flahaeiet7a, heEtempat tinggal d
 Fropirgi Maluku ütars, Kabupaten Halmahera Ut ara,

Hukun Tetangga o , Rukun arGa l, Deza Jati,

Jsti,
Fartu Tanda Fenduduk
eramatsn ao, Femegang

Renu11k Indone1 omor Induk Fependudukan

NIK 3203O77004970001,

"ang berlak1 hingge Seumur Hdup.

Notar13 dan bertenpat tinggal di-
edusnya peti aai Kantor
Haimahers Ut ara, bag S1 ak?1-3 1.
a psten
aakan epada
etel ah skts 1ni aya, Notar1,
akte 111
ak=i-zak31, maka zegera
3rS penghsdap an

1-38R1 an ar,
ditsndsteng a n i oleh para penghadap,
1embu1uikar
Ntt13. eianjutnya paEa penghadap

kanan,
ca empoi psde ib1 a r i egisn
embar terEendiEl ian
1 iuatt ada
kta 111.
dilekatkan pada mLnut
Epapun.
DilanEiigkan dengan tanpe peEUishan
empurTiE.
akta 1n1 teiah i t a n i a t a n garni derigar
Piinut
yang =ia Lir.yinE.
i k a n Eeaiai 2aiiiian
1e

HaimaharE itarE
Noteris di Kab.

META
TEMRIVc 20
491AKX146830693

VERAWATY LIEKE, S.H. H.Kn.