PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jalan Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kecamatan Banda Sakti
Kota LhokseumaweKode Pos 24300 Telepon (0645) -

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : /BAST/2021

------- Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama : FUJI LESTARI,S.SiT

Nip : 19871219 201003 2 001
Jabatan : Penyimpan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUTRA NINGSIH, AM.Keb

Nip : 19770822 200604 2 009
Jabatan : Petugas Ruang Covid Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

------- PIHAK PERTAMA selaku Penyimpanan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti
Kota Lhokseumawe berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe
Nomor 064 Tahun 2021 tanggal 2 Agustus 2021 telah melakukan Serah Terima Barang berupa
Alat Kesehatan berdasarkan Surat Pesanan Nomor: 198/SP/PKM-BS/2021, tanggal 10 Agustus
2021, dengan Nilai Kontrak Rp. 9.175.000,- Pelaksana CV, FRAME GRUP Sumber Dana JKN
Tahun 2021 kepada PIHAK KEDUA, dengan daftar terlampir;

------- Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, setelah penandatanganan berita acara serah
terima ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA yang akan
memelihara/ merawat dengan baik dan digunakan untuk keperluan sesuai kebutuhan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penyimpan/ Pengurus Barang Petugas Ruang Covid
Puskesmas Banda Sakti Puskesmas Banda Sakti

FUJI LESTARI, S.SiT SUTRA NINGSIH, AM.Keb

Nip. 19871219 201003 2 001 Nip. 19770822 200604 2 009

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BANDA SAKTI
KOTA LHOKSEUMAWE

AFRIZAL DJ, SKM

Nip. 19750403 200012 1 001

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jalan Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kecamatan Banda Sakti
Kota LhokseumaweKode Pos 24300 Telepon (0645) -

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : /BAST/2021

------- Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama : FUJI LESTARI,S.SiT

Nip : 19871219 201003 2 001
Jabatan : Penyimpan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : AINAL MARDIA, S. Tr.Keb

Nip : 19810910 201705 2 001
Jabatan : Petugas Vaksin Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

------- PIHAK PERTAMA selaku Penyimpanan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti
Kota Lhokseumawe berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe
Nomor 064 Tahun 2021 tanggal 2 Agustus 2021 telah melakukan Serah Terima Barang berupa
Alat Kesehatan berdasarkan Surat Pesanan Nomor: 198/SP/PKM-BS/2021, tanggal 10 Agustus
2021, dengan Nilai Kontrak Rp. 9.175.000,- Pelaksana CV, FRAME GRUP Sumber Dana JKN
Tahun 2021 kepada PIHAK KEDUA, dengan daftar terlampir;

------- Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, setelah penandatanganan berita acara serah
terima ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA yang akan
memelihara/ merawat dengan baik dan digunakan untuk keperluan sesuai kebutuhan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penyimpan/ Pengurus Barang Petugas Vaksin
Puskesmas Banda Sakti Puskesmas Banda Sakti

FUJI LESTARI, S.SiT AINAL MARDIA, S. Tr.Keb

Nip. 19871219 201003 2 001 Nip. 19810910 201705 2 001

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BANDA SAKTI
KOTA LHOKSEUMAWE

AFRIZAL DJ, SKM

Nip. 19750403 200012 1 001

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
 Jalan Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kecamatan Banda Sakti
Kota LhokseumaweKode Pos 24300 Telepon (0645) -

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : /BAST/2021

------- Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama : FUJI LESTARI,S.SiT

Nip : 19871219 201003 2 001
Jabatan : Penyimpan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : NURKISWAH, SE
Nip : 19780724 201407 1 002
Jabatan : Petugas Vaksin Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

------- PIHAK PERTAMA selaku Penyimpanan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti
Kota Lhokseumawe berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe
Nomor 064 Tahun 2021 tanggal 2 Agustus 2021 telah melakukan Serah Terima Barang berupa
Alat Kesehatan berdasarkan Surat Pesanan Nomor: 198/SP/PKM-BS/2021, tanggal 10 Agustus
2021, dengan Nilai Kontrak Rp. 9.175.000,- Pelaksana CV, FRAME GRUP Sumber Dana JKN
Tahun 2021 kepada PIHAK KEDUA, dengan daftar terlampir;

------- Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, setelah penandatanganan berita acara serah
terima ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA yang akan
memelihara/ merawat dengan baik dan digunakan untuk keperluan sesuai kebutuhan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penyimpan/ Pengurus Barang Petugas Vaksin
Puskesmas Banda Sakti Puskesmas Banda Sakti

FUJI LESTARI, S.SiT NURKISWAH, SE

Nip. 19871219 201003 2 001 Nip. 19780724 201407 1 002

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BANDA SAKTI
KOTA LHOKSEUMAWE

AFRIZAL DJ, SKM

Nip. 19750403 200012 1 001

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jalan Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kecamatan Banda Sakti
 Kota LhokseumaweKode Pos 24300 Telepon (0645) -

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : /BAST/2021

------- Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama : FUJI LESTARI,S.SiT

Nip : 19871219 201003 2 001
Jabatan : Penyimpan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : BENNY AMIR IRAWAN, AMK

Nip : -
Jabatan : Penanggung Jawab Ambulance Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

------- PIHAK PERTAMA selaku Penyimpanan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti
Kota Lhokseumawe berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe
Nomor 064 Tahun 2021 tanggal 2 Agustus 2021 telah melakukan Serah Terima Barang berupa
Alat Kesehatan berdasarkan Surat Pesanan Nomor: 40/SP/PKM-BS/2021, tanggal 15 Maret
2021, dengan Nilai Kontrak Rp. 14.500.000,- Pelaksana PT. USAHA FAMILI Sumber Dana
JKN Tahun 2021 kepada PIHAK KEDUA, dengan daftar terlampir;

------- Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, setelah penandatanganan berita acara serah
terima ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA yang akan
memelihara/ merawat dengan baik dan digunakan untuk keperluan sesuai kebutuhan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penyimpan/ Pengurus Barang Penanggung Jawab Ambulance
Puskesmas Banda Sakti Puskesmas Banda Sakti

FUJI LESTARI, S.SiT BENNY AMIR IRAWAN, AMK

Nip. 19871219 201003 2 001 Nip. 19751006 200604 2 004

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BANDA SAKTI
KOTA LHOKSEUMAWE

AFRIZAL DJ, SKM

Nip. 19750403 200012 1 001

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jalan Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kecamatan Banda Sakti
Kota LhokseumaweKode Pos 24300 Telepon (0645) -
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : /BAST/2021

------- Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama : FUJI LESTARI,S.SiT

Nip : 19871219 201003 2 001
Jabatan : Penyimpan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ns. RUSMAINI, S.Kep

Nip : 19781228 200801 2 001
Jabatan : Koordinator Ruang UGD Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

------- PIHAK PERTAMA selaku Penyimpanan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti
Kota Lhokseumawe berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe
Nomor 064 Tahun 2021 tanggal 2 Agustus 2021 telah melakukan Serah Terima Barang berupa
Alat Kesehatan berdasarkan Surat Pesanan Nomor: 491/SP/PKM-BS/2021, tanggal 2 Desember
2020, dengan Nilai Kontrak Rp. 29.000.000,- Pelaksana PT. USAHA FAMILI Sumber Dana
JKN Tahun 2020 kepada PIHAK KEDUA, dengan daftar terlampir;

------- Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, setelah penandatanganan berita acara serah
terima ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA yang akan
memelihara/ merawat dengan baik dan digunakan untuk keperluan sesuai kebutuhan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penyimpan/ Pengurus Barang Koordinator Ruang UGD
Puskesmas Banda Sakti Puskesmas Banda Sakti

FUJI LESTARI, S.SiT Ns. RUSMAINI, S.Kep

Nip. 19871219 201003 2 001 Nip. 19781228 200801 2 001

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BANDA SAKTI
KOTA LHOKSEUMAWE

AFRIZAL DJ, SKM

Nip. 19750403 200012 1 001

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA SAKTI
Jalan Blang Rayeuk Lorong Mangga Desa Hagu Barat Laut Kecamatan Banda Sakti
Kota LhokseumaweKode Pos 24300 Telepon (0645) -
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : /BAST/2021

------- Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama : FUJI LESTARI,S.SiT

Nip : 19871219 201003 2 001
Jabatan : Penyimpan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. Ferdian Subhan

Nip : 19800129 2006041 001
Jabatan : Dokter Poli B Puskesmas Banda Sakti

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

------- PIHAK PERTAMA selaku Penyimpanan/ Pengurus Barang Puskesmas Banda Sakti
Kota Lhokseumawe berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Lhokseumawe
Nomor 064 Tahun 2021 tanggal 2 Agustus 2021 telah melakukan Serah Terima Barang berupa
Alat Kesehatan berdasarkan Surat Pesanan Nomor: 198/SP/PKM-BS/2021, tanggal 10 Agustus
2021, dengan Nilai Kontrak Rp. 9.175.000,- Pelaksana CV, FRAME GRUP Sumber Dana JKN
Tahun 2021 kepada PIHAK KEDUA, dengan daftar terlampir;

------- Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, setelah penandatanganan berita acara serah
terima ini, maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA yang akan
memelihara/ merawat dengan baik dan digunakan untuk keperluan sesuai kebutuhan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penyimpan/ Pengurus Barang Dokter Ruang Poli B
Puskesmas Banda Sakti Puskesmas Banda Sakti

FUJI LESTARI, S.SiT dr. Ferdian Subhan

Nip. 19871219 201003 2 001 Nip. 19800129 2006041 001

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS BANDA SAKTI
KOTA LHOKSEUMAWE

AFRIZAL DJ, SKM

Nip. 19750403 200012 1 001