BERITA ACARA PENYERAHAN

ALKES BERMERCURY
( SPHYGMOMANOMETER / TENSIMETER )
NOMOR : 440/408/Dinkes/RSB-BADAU 2020

Pada hari ini : Tanggal Bulan Tahun 2020

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : M.hatta Putra ,A.Md.Kep

NIP : 198011242003011001

Jabatan : Penanggung Jawab SPAK

Dalam Hal ini bertindak dan atas nama Rumah Sakit Bergerak Badau yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA,

Nama :

NIP :

Jabatan:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas Hulu

yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dalam rangka menghindari / pelarangan pemakaian Alkes bermercury, dengan ini kami sebagai
PIHAK PERTAMA menyerahkan Tensimeter Raksa dengan merk RIESTER / NOVA perolehan
tahun 2012 ( 5 Buah ) dan 2014 ( 1 Buah ) ; dengan Jumlah total 6 Buah .Tempat
penyerahan berada di Aula Dinas Kesehatan Putussibau . Selanjutnya PIHAK KEDUA telah
menerima penyerahan barang tersebut dalam kondisi Kurang baik dan sesuai
jumlahnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipahami kedua belah
pihak serta dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA