Wamena , 18 Agustus 2014

Nomor Surat : 002/SRB-TAP/IX/2014

Perihal : Permohonan Surat Referensi Bank

KepadaYth :
PT. Bank Papua
Kantor Cabang Wamena
Wamena

Dengan Hormat,

Kami PT. TABI ANUGERAH PHARMINDO, pemegang Rekening No. 703.21.20.01.00373-1 pada Bank
Papua Kantor Cabang Wamena, bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat dibuatkan “Surat
Referensi Bank“ sebagai persyaratan administrasi mengikuti Kegiatan paket pekerjaan : Pengadaan Obat
Dan Perbekalan Kesehatan Pelayanan Kesehatan Dasar KLB KAB. TOLIKARA di Dinas Kesehatan
Kabupaten Tolikara.

Adapun Surat Referensi ditujukan kepada :

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA KEGIATAN “Pengadaan Obat Dan Perbekalan
Kesehatan Pelayanan Kesehatan Dasar KLB KAB. TOLIKARA KABUPATEN TOLIKARA
Alamat : Kompleks Perkantoran Pemda, Kabupaten Mamberamo Tengah

Perlu kami sampaikan bahwa :

1. Nilai total HPS dari paket pekerjaan: Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan Pelayanan
Kesehatan Dasar KLB KAB. TOLIKARA ini sebesar : Rp. 1.662.034.000,00 ( Satu Milyar Enam
Ratus Enam Puluh Dua Juta Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah )
2. Segala biaya yang timbul dari permohonan ini, agar dapat dibebankan/didebet pada rekening
kami No. 703.21.20.01.00373-1 atas nama PT. Tabi Anugerah Phrmindo

Demikian Surat Permohonan kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih

PT.TABI ANUGERAH PHARMINDO

DWI ARTO WIBOWO DALI MARTHA

Kuasa Direktur