Anda di halaman 1dari 1

APOTEK NUSA MEDICA

Br. Nyuh, Desa Ped, Kecamatan Nusa Penida, Kabupaten Klungkung, Bali.
Telp : (0366) 5583525, Website : www.nusamedicaclinic.com

SURAT KETERANGAN PENCABUTAN IJIN APOTEK

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Klungkung
di –
Semarapura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : I Putu Ardana
Jabatan : Manajer PT Mandiri Nusa Medica
Alamat : JL. Tunjung Biru IV no.22, Denpasar

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan ijin apotek:


Nama Apotek : Apotek Nusa Medica
Alamat Apotek : Br. Nyuh, Desa Ped, Kecamatan Nusa Penida, Kabupaten
Klungkung, Bali.
Nomor SIA : 440/0011/BA/SIA/DPMPTSP/2019
bersama ini kami lampirkan :
a. Surat Ijin Apotek Asli
b. Surat Ijin Praktik Apoteker Asli;
c. Surat Pernyataan Pencabutan Apotek

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,

(I Putu Ardana)

Anda mungkin juga menyukai