PT.

KHANZA MEDIKA SEJAHTERA

RUMAH SAKIT BERSALIN “JEUMPA” PONTIANAK
Sultan Syarif Abdurrahman No. 54 Pontianak, Telp. 0561-765092, Fax. 0561-740043

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : REDI NOPRIANSA

Tempat, Tanggal Lahir : GUNUNG MERAKSA BARU, 15 NOVEMBER 1987
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
No. KTP : 1611021511870001
Alamat : JL.KOMYOS SUDARSO GG.SUKA PADI DALAM, KEL. SUNGAI
JAWI LUAR, KEC. PONTIANAK BARAT

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan membayar kekurangan biaya persalinan dan
perawatan di Rumah Sakit Bersalin Jeumpa Pontianak.

Adapun kekurangan biaya yang harus saya bayar adalah sebesar Rp. 4.973.100;- (empat juta
sembilan ratus tujuh puluh tiga ribu seratus rupiah). Saya bersedia membayar lunas biaya
kekurangan tersebut pada tanggal 6 September 2019 pada pukul 13:00 WIB, sehubungan
dengan itu saya menitipkan anak saya kepada pihak Rumah Sakit Bersalin Jeumpa Pontianak
karena inisiatif saya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Dan apabila saat jatuh
tempo saya tidak bisa memenuhi kewajiban, maka saya bersedia mengikuti tindak lanjut dari
pihak Rumah Sakit Bersalin Jeumpa Pontianak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar
serta tanpa campur tangan dari pihak manapun.

Pontianak, 05 September 2019

Hormat Saya,
 PT. KHANZA MEDIKA SEJAHTERA
RUMAH SAKIT BERSALIN “JEUMPA” PONTIANAK
Sultan Syarif Abdurrahman No. 54 Pontianak, Telp. 0561-765092, Fax. 0561-740043

REDI NOPRIANSA