SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Reza Alrayan, S.Farm., Apt

Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon, 10 November 1991
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
Alamat : Jl. Matahari 1 No. 16 Rt/Rw 002/010 Perum Taman Tukmudal
Indah Kel. Tukmudal Kec. Sumber Kab. Cirebon

No. HP : 0857 9772 2674

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
dalam penyalahgunaan Narkoba dan Zat Adiktif lainnya.

Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Cirebon, 18 September 2019

Yang menyatakan

Reza Alrayan, S. Farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rexy Nakula Urbaningrum, S.Sos

Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon, 15 Juli 1995
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Strata 1 Ilmu Administrasi negara
Alamat : Dsn. Wage Rt/Rw 001/003 Desa Kertawinangun Kec.
Mandirancan Kab. Kuningan.
No. HP : 0896 0742 6110

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat
dalam penyalahgunaan Narkoba dan Zat Adiktif lainnya.

Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Kuningan, 18 September 2019

Yang menyatakan

Rexy Nakula Urbaningrum, S.Sos

 SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Reza Alrayan, S.Farm., Apt

Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon, 10 November 1991
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
Alamat : Jl. Matahari 1 No. 16 Rt/Rw 002/010 Perum Taman Tukmudal
Indah Kel. Tukmudal Kec. Sumber Kab. Cirebon
No. HP : 0857 9772 2674

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani sehingga saya mampu mengikuti serangkaian test untuk menjadi Aparatur Sipil
Negara di RSUD Pangandaran Kabupaten Pangandaran.

Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, berikut saya lampirkan surat keterangan
kesehatan dari UPT Puskesmas Watubelah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Cirebon, 18 September 2019

Yang menyatakan

Reza Alrayan, S. Farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rexy Nakula Urbaningrum, S.Sos

Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon, 15 Juli 1995
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Strata 1 Ilmu Administrasi Negara
Alamat : Dsn. Wage Rt/Rw 001/003 Desa Kertawinangun Kec.
Mandirancan Kab. Kuningan.
No. HP : 0896 0742 6110

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani sehingga saya mampu mengikuti serangkaian test untuk menjadi Aparatur Sipil
Negara di RSUD Pangandaran Kabupaten Pangandaran.

Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, berikut saya lampirkan surat keterangan
kesehatan dari Puskesmas Kec. Mandirancan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Kuningan, 18 September 2019

Yang menyatakan

Rexy Nakula Urbaningrum, S.Sos

Nama : Reza Alrayan, S.Farm., Apt
Pendidikan terakhir : Profesi Apoteker
jabatan yang dilamar : Apoteker Ahli Pertama RSUD Pangandaran
Alamat : Jl. Matahari 1 No. 16 Rt/Rw 002/010 Perum Taman
Tukmudal Indah Kel. Tukmudal Kec. Sumber Kab. Cirebon
No. HP : 0857 9772 2674

Nama : Rexy Nakula Urbaningrum, S.Sos

Pendidikan terakhir : Strata 1 Ilmu Administrasi Negara
Jabatan yang dilamar : Staff Administrasi RSUD Pangandaran
Alamat : Dsn. Wage Rt/Rw 001/003 Desa Kertawinangun Kec.
Mandirancan Kab. Kuningan.
No. HP : 0896 0742 6110

Kepada :
Tim Seleksi Pegawai RSUD Pangandaran
Di
Kantor RSUD Kabupaten Pangandaran (EKS SDN Wonoharjo 3)
Alamat : Jl. Karang sari Rt/Rw 06/03 Desa Pananjung Kecamatan
Pangandaran Kab. Pangandaran Kode POS 46396