Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor: 001/ SP-APOTEK SEHAT/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Maria Carolinda Poso

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab di Apotek Sehat Kota Kupang

Mengajukan Pesanan Narkotika Kepada:

Nama Distributor : PPI

Alamat :

Telp : 0536-3221826

Dengan Narkotik Yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/Potensi Jumlah

Narkotik tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek Sehat

Alamat Sarana : Jln. Budi Sejatra No.67, Kupang

Kupang, 14 April 2023

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

apt. Maria Carolinda Poso, S.Farm

SIPA : 120/PER/XII/2023

Anda mungkin juga menyukai