Tn/Ny: .............................................................
............ x ............
Tab/Kapsul/bks
Sebelum /Menjelang/ Sesudah Makan
Tn/Ny: .............................................................
............ x ............
Tab/Kapsul/bks
Sebelum /Menjelang/ Sesudah Makan
Tn/Ny: .............................................................
............ x ............
Tab/Kapsul/bks
Sebelum /Menjelang/ Sesudah Makan
Tn/Ny: .............................................................
............ x ............
Tab/Kapsul/bks
Sebelum /Menjelang/ Sesudah Makan
Tn/Ny: .............................................................
............ x ............
Tab/Kapsul/bks
Sebelum /Menjelang/ Sesudah Makan
Tn/Ny: .............................................................
............ x ............
Tab/Kapsul/bks
Sebelum /Menjelang/ Sesudah Makan