KORP PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ……………….

NOMOR : / / / 2021

TENTANG
PENUNJUKAN TIM PENYELENGGARAN TELEMEDICINE
DI PUSKESMAS ………………….
TAHUN 2022

KEPALA PUSKESMAS ………………..

Menimbang : a. bahwa untuk terlaksananya penyediaan pelayanan

kesehatan jarak jauh, melalui transfer informasi , dengan
menggunakan perangkat-perangkat telekomunikasi yang
disebut dengan Telemedicine di wilayah kerja Puskesmas
…………, maka diperlukan adanya penunjukan tim
penyelenggara Telemedicine di Puskesmas ………………
yang mampu bertanggujawab dengan pelaksanaan
Telemedicine;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a di atas
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas ………
tentang penunjukan Tim penyelenggara Telemedicine di
Puskesmas sebagai Penanggungjawab Telemedicine di
Puskesmas ………….. Kabupaten Lahat Tahun anggaran
2022.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kota Praja di Sumatera
Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi
dan Transaksi Elekronik (Lembaran Negara RI Tahun 2008
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4843)
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas
 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5679);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Beerita
Negara RI Tahun 2019 Nomor 68);
6. Peraturan Bupati Lahat nomor 45 Tahun 2016 Tentang
Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten
Lahat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Tim penyelenggara Telemedicine di Puskesmas
……………. Sebagaimana penanggungjawab pelaksanaan
Telemedicine di Puskesmas ……… sebagaimana tercantum
dalam Lampiran keputusan ini;
KEDUA : Tim Penyelenggaran Telemedicine mempunyai tugas :
1. Anamnesa mencakup keluhan utama, keluhan penyerta,
Riwayat penyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya atau
factor resiko, informasi keluarga dan informasi terkait lainnya
yang ditanyakan oleh dokter kepada pasien/keluarga secara
daring;
2. Pemberian anjuran/nasihat yang dibutuhkan berdasarkan
hasil pemeriksaan penunjang dan hasil dari pemeriksaan fisik
tertentu;
3. Penegakan diagnostik ditegakkan berdasarkan hasil
pemeriksaan yang Sebagian besar didapat dari anamnesa,
pemeriksaan fisik, atau pemeriksaan penunjang;
4. Penatalaksaan dan pengobatan pasien dilakukan
berdasarkan penegakan diagnostik;
5. Pemeriksaan fisik tertentu yang dilakukan melalui
audiovisual;
6. Pemberian Resep obat dan/atau alat kesehatan diberiakan
sesuai dengan dengan diagnosis ;
7. Penerbitan surat rujukan untuk pemeriksaan atau tindakan
lebih lanjut ke Laboratorium dan/atau fasilitas pelayanan
Kesehatan rujukan
KETIGA : Tim penyelenggara Telemedicin berkewajiban menyampaikan
laporan secara berkala ke Kepala Puskesmas …………….. yang
kemudian akan disampaikan ke Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lahat.
KEEMPAT : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik
Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022 dan anggaran
 Puskesmas.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : ………..
Pada Tanggal : 21 Oktober 2021
Kepala UPT Puskesmas ………..……

……………………………..
NIP. ……………………….

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas

………… Kabupaten Lahat
Nomor : …………………..
Tanggal : 21 Oktober 2021
Tentang : Pembentukan Tim Penyelenggaran
 Telemedicine Puskesmas ………..

Tim penyelenggaran Telemedicine puskesmas ………………….

Kabupaten Lahat Tahun 2022

No. Nama NIP JABATAN

1 Dokter PKM …..….

2 Bidan PKM ……
3 Perawat PKM ……
4 Operator Komputer

Kepala UPT Puskesmas ………..……

……………………………..
NIP. ……………………….