PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl. Raya Ngawi – Padangan Nomor 576 Telp. 08113031955
Email : uptdpuskesmasmargomulyo@gmail.com
BOJONEGORO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MARGOMULYO

NOMOR : 440 / 100 / 412.202.25/2021

TENTANG

PELAKSANA PELAYANAN TELEMEDICINE FASILITAS PELAYANAN

KESEHATAN PUSKESMAS MARGOMULYO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MARGOMULYO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendekatkan pelayanan kesehatan dan

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada fasilitas
pelayanan kesehatan dilakukan berbagai upaya salah satunya
melalui penggunaan tehnologi informasi bidang Kesehatan
berupa pelayanan konsultasi antar fasilitas pelayanan Kesehatan
melalui telemedicine ;
b. bahwa untuk mewujudkan pelayanan telemedicine yang aman,
bermutu, dan efektif serta mengutamakan kepentingan
keselamatan pasien, diperlukan pengaturan secara khusus
mengenai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pelaksana Pelayanan
Telemedicine ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Margomulyo Tentang Pelaksana Pelayanan telemedicine di
Puskesmas Ngraho

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

 (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lemabran Negara Republik Indonesaia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
No.298);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 90 Tahun 2015 tentang
penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Kawasan Terpencil dan Sangat terpencil (berita
Negara Republik Indonesia tahun 2016 Nomor 16);
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro Nomor
440/0039/412.202/2021 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(FASYANKES) Pelaksana Pelayanan Telemedicine Kabupaten
Bojonegoro.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MARGOMULYO

TENTANG PELAKSANA PELAYANAN TELEMEDICINE DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
MARGOMULYO
KESATU : Penanggung Jawab Pelaksana Pelayanan Telemedicine di
Puskesmas Margomulyo sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I Keputusan Kepala Puskesmas ini.
KEDUA : Dalam Keputusan Kepala Puskesmas ini yang dimaksud dengan:
a. Telemedicine adalah pemberian pelayanan Kesehatan
jarak jauh oleh profesional Kesehatan dengan
menggunakan teknologi informasi dan komunikasi, meliputi
pertukaran informasi diagnosis, pengobatan, penncegahan
penyakit dan cedera, penelitian dan evaluasi, dan
Pendidikan berkelanjutan penyedia layanan Kesehatan
untuk kepentingan peningkatan Kesehatan individu dan
masyarakat.
b. Pelayanan Telemedicine antara fasilitas pelayanan
kesehatan yang selanjutnya disebut pelayanan
telemedicine adalah telemedicine yang dilaksanakan
antara fasilitas pelayanan Kesehatan satu dengan fasilitas
kesehatan lain berupa konsultasi untuk menegakkan
 diagnosis terapi dan/atau pencegahan penyakit
c. Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut
Fasyankes adalah suatu alat/tempat yang digunakan
unutuk menyelenggarakan upaya pelayanan Kesehatan
baik promotive, preventif, kuratif maupun rehabilitative
yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah
dan/atau masyarakat.
d. Fasyankes pemberi konsultasi adalah fasyankes yang
menerima permintaan dan memberikan pelayanan
konsultasi telemedicine
e. Fasyankes peminta konsultasi adalah fasyankes yang
mengirim permintan konsultasi telemedicine
f. Expertise adalah hasil analisisi dan kesimpulan oleh dokter
spesialis / dokter subspesialis dan/atau ahli lainnya yang
terkait terhadap pembacaan gambar, image atau foro yang
berasal dari pemeriksaan penunjang medis, dna dokumen
hasil pemeriksaan lain yang digunakan sebagai penunjang
penegak diagnosea pasien.
KETIGA : Pelayanan telemedicine dilaksanakan oleh tenaga keshatan yang
memiliki sura izin praktek. Pelayanan Telemedicine terdiri dari
pelayanan
a. Teleradiaologi
b. Teleeletrik kardiografi
c. Teleultrasonografi
d. Telekonsulltasi Klinis
e. Pelayanan konsultasi telemedicine lain sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
KEEMPAT : Fasyankes Penyelengara meliputi Fasyankes Pemberi Konsultasi
dan Fasyankes peminta Konusltasi
a. Fasyankes Pemberi Konsultasi sebagaimana dimaksud
adalah RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Kab. Bojonegoro,
RSUD Sumberejo kab. Bojonegoro,dan RSUD padangan
Kab. Bojonegoro
b. Puskesmas Margomulyo bertindak sebagai Fasyankes
Peminta Konsultasi.
KELIMA : Uraian tugas , hak dan kewajiban fasyankes Peminta Konsultasi
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Keputusan Kepala
Puskesmas ini.
KEENAM : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Margomulyo
Pada tanggal : 10 Juli 2021

KEPALA PUSKESMAS MARGOMUYO,

Drg. HERU SAMBODHO

NIP. 19760627 200501 1 005
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MARGOMULYO
NOMOR : 440/ 100 /412.2202.25/2021
TANGGAL : 10 Juli 2021

PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA PELAYANAN TELEMEDICINE

PUSKESMAS MARGOMULYO

N
NAMA JABATAN
O
Penanggung Jawab (Kepala Puskesmas
1. Drg. HERU SAMBODHO
Margomulyo)
Dr. ASTRIDENA NARULITA
2. Dokter Umum
DEWI
3. Dr. LURI EVIANI SANTOSO Dokter Umum
4. DINA SOFIANA, A.Md.Keb. Bidan Penyelia
WINDU PRIYONO,
5. Perawat Terampil
A.Md.Kep

KEPALA PUSKESMAS
MARGOMULYO,

Drg. HERU SAMBODHO

NIP. 19760627 200501 1 005
 LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MARGOMULYO
NOMOR : 440/ 100 / 412.202.25/2021
TANGGAL : 10 Juli 2021

URAIAN TUGAS , HAK DAN KEWAJIBAN PELAKSANA PELAYANAN

TELEMEDICINE PEMINTA KONSULTASI

1. Uraian Tugas
a. Menetapkan Standart Prosedur Operasional pelayanan telemedicine;
b. Mendokumentasikan pelayanan telemedicine dalam rekam medis sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
c. Memberikan jasa Pelayanan Telemedicine sesuai dengan perjanjian kerja sama.

2. Hak dan Kewajiban

Hak Peminta Konsultasi dalam melaksanakan pelayanan telemedicine diantaranya adalah ;
a. Memperoleh jawaban konsultasi dan/atau menerima Expertise sesuai standart dan ;
b. Menerima informasi yang benar, jelas, dapat dipertanggungjawabkan dan jujur
mengenai hasil konsultasi dan /atau Expertise.
Kewajiban Peminta Konsultasi melaksanakan pelayanan telemedicine diantaranya adalah
a. Mengirim informasi medis berupa gambar, pencitraan, teks, biosinyal, videio dan /atau
suara dengan menggunakan transmisi elektronik sesuai standart mutu untuk meminta
jawaban konsultasi dan/atau memperoleh expertise;
b. Menjaga kerahasiaan data pasien;
c. Memberi informasi yang benar, jelas , dapat dipertangungjawabkan, jujur mengenai
hasil konsultasi dan/atau Expertise kepada pasien.

KEPALA PUSKESMAS MARGOMULYO,

Drg. HERU SAMBODHO

NIP. 19760627 200501 1 005