PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

Jl. Raya Pronojiwo Telp. 590017 E-mail:pkmpronojiwo @gmail.com
PRONOJIWO 67374

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

NOMOR: 188.45/17.3 /427.55.14/2021

TENTANG

IMPLEMENTASI PELAYANAN TELEMEDICINE

DI UPT PUSKESMAS PRONOJIWO
KEPALA UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendekatkan akses dan

peningkatan mutu pelayanan kesehatan di UPT
Puskesmas Pronojiwo bebasis Teknologi Informasi
yang disebut dengan Pelayanan Telemedicine.
b. Bahwa Implementasi pelayanan Telemedicine sebagai
media telekomunikasi dan informasi mempermudah
konsultasi dan advertise antara dokter umum dan
dokter spesialis;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b perlu ditunjjuk tenaga
kesehatan untuk melaksanakan pelayanan
telemedicine di UPT Puskesmas Pronojiwo melalui
surat keputusan kepala UPT Puskesmas Pronojiwo.

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang

Telekomunikasi.
2. Undang – Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang
informasi dan transaksi elektronik (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843.
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
657/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
muatan informasinya.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Ijin Praktik Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 92 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Komunikasi Data dalam Sistem
Informasi Kesehatan Terintegrasi.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2016
tentang Sistim Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. SK Menkes Nomor HK.01.07/MENKES/650/2017 tentang
Rumah Sakit dan Puskesmas Penyelenggara Uji Coba
Pelayanan Telemedicine.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

TENTANG IMPLEMENTASI PELAYANAN TELEMEDICINE DI
UPT PUSKESMAS PRONOJIWO.

KESATU : Menunjuk tenaga kesehatan yang akan melaksanakan

pelayanan telemedicine di UPT Puskesmas Pronojiwo.

KEDUA : Tugas tenaga kesehatan sebagai berikut:

1. Mengirim data atau gamar Rontgen EKG atau USG
 untuk meminta ekspertise.
2. Melakukan konsultasi medis dengan dokter spesialis di
Rumah Sakit Pengampu.
3. Mendokumentasikan Pelayanan Telemedicine dalam
Rekam Medis
4. Menetapkan standar Prosedur Operasional Pelayanan
Telemedicine bersama dengan manajemen.

KETIGA : Tenaga kesehatan bertanggung jawab terhadap Kepala

Puskesmas
KEEMPAT : Pembiayaan yang ditimbulkan sebagai pelaksanaan tugas
tenaga kesehatan pelayanan telemedicine dibebankan kepada
anggaran Puskesamas
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannnya dan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pronojiwo
Pada tanggal : 04 Januari 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang ;
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p

Lampiran 1 : Surat Keputusan UPT Kepala Puskemas Pronojiwo

Nomor : 188.45/17.3 /427.55.14/2021
Tanggal : 04 Januari 2021
 IMPLEMENTASI PELAYANAN KESEHATAN TELEMEDICINE UPT PUSKESMAS
PRONOJIWO

1 PENANGGUNG JAWAB : dr. MIFTACHUL ULUM

PELAYANAN
2 PELAKSANA : 1. dr. AMANDA OCTABRINA PERMATA SARI

PELAYANAN 2. drg.DINA ANDRIANA

KEPALA UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

TIM TELEMEDICINE UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

NO NAMA DOKTER NO. HP EMAIL

1 dr. MIFTACHUL ULUM 085 236 638 880 miftah61@yahoo.co.id
2 dr. AMANDA OCTABRINA 085 230 088 686 amandaoctabrina@yahoo.com
PERMATA SARI
3 drg.DINA ANDRIANA 081 336 122 079 andriana93@gmail.com
 TENAGA IT TELEMEDICINE

NO NAMA DOKTER NO. HP EMAIL

1 MOCHAMAD FIRDAUS 082 335 371 302 firdaus04ubay@gmail.com
UBAYDILLAH, SSI