PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

Jl. Raya Pronojiwo Telp. 590017 E-mail:pkmpronojiwo @gmail.com
PRONOJIWO 67374

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

NOMOR: 188.45/ /427.55.14/2020

TENTANG

PENUNJUKAN PETUGAS PEMUNGUT RETRIBUSI

KEPALA UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan

administrasi yang akuntabel diperlukan evaluasi
pelaksanaan pemungutan retribusi Puskesmas.
2. Bahwa berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan
pemungutan retribusi Puskesmas dan
jaringannya perlu ditunjuk petugas pemungut
retribusi;
3. bahwa dalam rangka mempermudah administrasi
pasien pulang rawat inap diluar jam dinas dan
pada hari libur diperlukan penunjukan petugas
pemungutan retribusi;
4. bahwa dengan pertimbangan pada angka 1, 2
dan 3, maka perlu ditetapkan Keputusan UPT
Puskesmas Pronojiwo tentang Penunjukan
Petugas Pemungut Retribusi UPT Puskesmas
Pronojiwo;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
 2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Perda Nomor 9 Tahun 2018 tentang Perubahan
Perda Nomor 9 Tahun 2012 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Lumajang

MEMUTUSKAN

Menetapkan SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

PRONOJIWO TENTANG PENUNJUKAN PETUGAS
PEMUNGUT RETRIBUSI.

KESATU : Menetapkan tugas pokok, fungsi tanggung jawab dan

wewenang pada petugas pemungut retribusi UPT
Puskesmas Pronojiwo.

KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya

Keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional
Puskesmas Pronojiwo.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Pronojiwo
Pada tanggal : 16 September 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

dr. MIFTACHUL ULUM

NIP. 19671008 200501 1 010

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang ;
2. Yang bersangkutan.
3. A r s i p

Lampiran 1 : Surat Keputusan UPT Kepala Puskemas Pronojiwo

Nomor : 188.45/ /427.55.14/2020
Tanggal : 16 September 2020
 PENUNJUKAN PETUGAS PEMUNGUT RETRIBUSI

1 Nama : Anisah Nurlailiyah

2 Tanggal Lahir : Lumajang, 20 Mei 1986
3 Nomor Induk Pegawai Kontrak : 427055198605202001
4 Jabatan : Petugas Loket
5 Alamat : Dusun Sriti RT 002 / RW 001

Desa Sumber Urip Kecamatan

Pronojiwo
6 Nomor Telepon : 082334132033
7 Alamat Email : anisahnurlailiyah@gmail.com

KEPALA UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

dr. MIFTACHUL ULUM

NIP. 19671008 200501 1 010

Lampiran 2 : Surat Keputusan UPT Kepala Puskemas Pronojiwo

Nomor : 188.45/ /427.55.14/2020
Tanggal : 16 September 2020

TUGAS POKOK, FUNGSI, DAN TANGGUNG JAWAB

PETUGAS PEMUNGUT RETRIBUSI
UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

A. Tugas Pokok:
 1. Melakukan pemungutan retribusi pada sektor pelayanan di
Puskesmas antara lain:
a. Rawat Jalan Pelayanan Kesehatan Dasar meliputi:
1) Pemeriksaan kesehatan umum/gigi
2) Pelayanan imunisasi
3) Pelayanan KIA dan KB (terbatas) dan
4) Pemeriksaan kesehatan untuk penerbitan rekomendasi/ surat
keterangan kesehatan.
b. Pelayanan Rawat Inap meliputi: akomodasi, pelayanan visite,
tindakan medik, observasi dan atau fisioterapi
c. Penanganan Gawat Darurat dan tindakan pra rujukan
d. Pelayanan ambulan meliputi: pelayanan ambulan transport dan
ambulan rujukan dengan crew
e. Pelayanan penunjang meliputi: pemeriksaan laboratorium dan
penunjang lainnya
f. Pelayanan inovasi/ pengembangan
g. Pelayanan kesehatan di Pustu dan Polindes/ Ponkesdes
2. Melakukan pemungutan retribusi maksimal pukul 08.00 WIB pada
jam kerja.
3. Mencatat dan melaporkan hasil pemungutan retribusi kepada
Bendahara Penerimaan.
4. Menyerahkan hasil pemungutan retribusi pada Bendahara
Penerimaan setiap hari kerja.

B. FUNGSI
Membantu melakukan pemungutan retribusi sementara untuk
diserahkan kepada Bendahara Penerimaan.

C. TANGGUNG JAWAB
1. Melakukan penagihan apabila terdapat koordinator pelayanan yang
tidak melakukan penyetoran retribusi di atas jam 08.00 pada hari
kerja.
2. Melaksanakan tugas pemungutan retribusi secara akuntabel.
KEPALA UPT PUSKESMAS PRONOJIWO

dr. MIFTACHUL ULUM

NIP. 19671008 200501 1 010